Ficha de Avaliação Fisioterapêutica

Anamnese
Nome do Estagiário (a):
Nome: Idade:
Cor: Estado Civil: Sexo:
Data da Avaliação: Telefone:
Endereço:
Profissão:
Lateralidade:
Médico Responsável:
Diagnóstico Clínico:
Medicação em Uso:
Queixa Principal (QP):

História da Doença Atual (HDA):

História Patológica Pregressa (HPP):

História Familiar (HF):

História Social (HS):

Exame Físico
Sinais Vitais
PA:
FC:
FR:
T:
Grau de Dor:
Velocidade da Marcha:
Inspeção:

Palpação:

Goniometria Passiva Ativa

Flexão
Extensão
RI
RE
Abdução
Adução
Perimetria Esquerdo Direito
15cm
10 cm
5cm
Articulação
5cm
10 cm
15cm
Força Muscular Grau
Flexores
Extensores
RI
RE
Abdutores
Adutores
Alterações Posturais
 Coordenação Motora

Equilíbrio
Estático:
Dinâmico:
Teste de Reflexo

Teste de Sensibilidade

Exames
Complementares

Testes Especiais
Diagnóstico Cinético-funcional:

Plano de Tratamento:
1 . Objetivos → Condutas (curto prazo)

2. Objetivos (médio prazo)

3. Objetivos (Longo prazo)

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