FICHA DE AVALIAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL

Data das avaliações:

Data início do atendimento:

RG HC/HD/USP:
HYGIAWEB:
Nº SUS:

Nome: (Nome Social):

Identidade de Gênero:

D.N.: Idade:
Naturalidade: Procedência:
Endereço: CEP:
Bairro:
Telefones:
Contatos: Quem? Contatos ? Endereços? Qual a relação com essa pessoa?
Escolaridade: Onde:
Estado civil: Religião:

Situação profissional:
Medicação em uso:

Receitado por: Nome do medico / CRM de qual serviço

Acompanhamentos:
Atuais:
Pregressos? Quando? Onde? Cidade / Estado

1. Queixa principal:
Pq a pessoa veio buscar esse serviço? Qual a dificuldade nesse momento da vida.
2. História da Moléstia Atual:
Quando? Onde? Como?

Antecedentes – História Médica Psiquiátrica:

3. História Pessoal:

Resumo das sessões de triagem

(Exame psíquico)
4. Apresentação Geral:

4.1. Aparência:
4.2. Psicomotricidade:
5. Situação da entrevista/Interação:
6. Linguagem e pensamento:
6.1. Característica da fala:
6.2. Progressão da Fala:
6.3. Forma do Pensamento:
6.4. Conteúdo do pensamento (Tema predominante e/ou com características
peculiares, logicidade):
6.5. Capacidade de Abstração:
7. Senso Percepção:
8. Afetividade e Humor:
9. Atenção e Concentração:
10. Memória:
11. Orientação auto e alo psíquica:
12. Consciência:
13. Capacidade Intelectual:
14. Juízo crítico da realidade:

Avaliação das Áreas de Desempenho (AOTA):

Diagnóstico Terapêutico Ocupacional:

Percepções pessoais: