Renal Vida Clinica de Nefrologia

Serviço de Psicologia Hospitalar/Saúde

Ficha de Admissão

1-Exame Psíquico Geral:

Consciência:
Orientação Auto/alopsiquica:
Atenção:
Sensopercepção:
Memoria:
Inteligência:
Vontade:
Afetividade:
Linguagem:
Pensamento:
Juízo:

2- Estado Emocional Geral Atual:

Humor Observado:
Autoconceito:
Autoestima:
Sintomas de Ansiedade:
Sintomas de Depressão:

3- Tratamento e Doença:
Diagnostico:
Orientação sobre a doença:
Orientação sobre o tratamento:
Como se sente/reage em relação a doença:
Expectativa em relação ao tratamento:
Estado atual frente ao adoecimento e tratamento:
Postura frente a doença e a vida:.
Apresenta patologia limitante:
Medicações:

4- Fatores de risco emocionais, comportamentais e de saúde para o

surgimento e/ou tratamento da doença:
Sequelas emocionais:
Temperamento emocional: ( )Introvertido ( )Extrovertido

Brasília, de Setembro de 2023

5- Fatores de proteção:
Rede de apoio:
Crenças religiosas:
Nível de compreensão:
Percepção do paciente:

6- Avaliação da Postura Familiar Frente ao Tratamento e a Equipe:

Entendimento do diagnostico:
Entendimento do tratamento:
Presença na unidade de dialise:
Vínculo com o paciente:
Relação com a equipe assistencial:
Relações emocionais observadas:
Apoio e Cuidados com Paciente:

7- Questionário Especifico (Avaliar após 30 dias)

História da pessoa:
Histórico de doenças familiar?
Como foi descoberto o diagnóstico?
Como era antes de adoecer e do tratamento em hemodiálise?
Houve algum fato marcante na vida da família ou do paciente antes ou depois do
aparecimento da doença?
Houve mudança na vida do paciente após iniciar o tratamento em hemodiálise?
Houve mudança no comportamento do paciente na dinâmica da família após o
aparecimento da doença e do tratamento em hemodiálise?

8- Necessidade de Avaliação Psiquiátrica Durante o Tratamento?

( ) Sim ( ) Não
Presença de sintomas psicóticos:
Uso de psicotrópico:
Histórico psiquiátrico:
Diagnostico psicológico atual observado:

8-Paciente apresenta alguma queixa?

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Brasília, de Setembro de 2023

9- Prontuário Afetivo (:
Como gosta de ser chamado?
Profissão?
O que gosta de fazer no tempo livre?
Pratica ou gosta de algum esporte?
Torce para algum time?
Tem algum animal de estimação?
Comida que mais gosta?
Companheiro (a) de?
Mãe de?

Psicólogo Avaliador: Laizza do Carmo Pereira

CRP: 01/24318

Brasília, de Setembro de 2023