AGHU:

Telefone para contato:

#ID:
Nome -
Data de nascimento -
Gênero com o qual se identifica -
Estado civil -
Naturalidade -
Nível de instrução -
Profissão -
Etnia -
Religião -
Residência -
Procedência -
Filiação -

#QP:
ou Motivo do Atendimento (nesse caso dado pelo acompanhante)

#HDA:
(em média 10min paciente falando livremente, depende do caso)
(evitar termos técnicos, usar as palavras do paciente/acompanhantes)
(em transtornos de personalidade, a HDA e a história pessoal podem ser fundidas)

Época e modo de início da doença: “Quando que começou?” “Como foi?”

Presença de fatores desencadeantes: “Percebe alguma coisa que desencadeia?”
Tratamentos efetuados: “Chegou a fazer algum tratamento?” “Faz terapia?”
Modo de evolução:
Impacto sobre a vida do paciente: “Como isso afetou e afeta a sua vida?”
Intercorrência de outros sintomas: “Além do que foi contado, alguma outra questão
incomoda?”
Queixas atuais: “Como está hoje em dia?”
Outras alterações psíquicas e físicas (pesquisadas ativamente):
Negativos pertinentes:
Episódios psiquiátricos anteriores:

#Medicamentos em uso:
Quando começou o uso?
Sente que houve melhora?

#Medicamentos que já fez uso:

Período do uso
Dosagens
Sentiu melhora com alguma medicação?
Alergia a alguma medicação?

#HPP:
Condições clínicas:
Revisão dos sistemas:

#História Fisiológica:
Gestação:
Nascimento:
Aleitamento:
DNPM:
Menarca:
Catamênios:
Atividade sexual:
Gestações/Partos/Abortamentos:
Menopausa:
Padrões de sono:
Alimentação:

#História Pessoal:
Infância: personalidade, socialização, aproveitamento escolar
Adolescência: desempenho escolar, drogas, relacionamentos
Sexualidade: iniciação, preferências, orientação, nº de parceiros, frequência
Vida profissional: vocações, estabilidade nos empregos, relacionamento com chefes,
subordinados e colegas, desempenho
Personalidade pré-mórbida: relacionamentos sociais, interesses, hábitos de lazer e
culturais, padrão de humor, agressividade, introversão/extroversão, egoísmo/altruísmo,
independência/dependência, atividade/passividade, valores, adaptação ao ambiente

#HS:
Moradia: condições sanitárias, pessoas com quem convive, número de cômodos,
privacidade, características sociodemográficas da região
Situação socioeconômica:
Características socioculturais:
Atividade ocupacional atual:
Situação previdenciária:
Vínculo com o sistema de saúde:
Atividades religiosas e políticas:
Antecedentes criminais:

#História Familiar:
Doenças psiquiátricas na família:
Doenças não psiquiátricas na família:
Gravidez desejada ou não pelos pais:
Separação dos pais:
Quem criou o paciente:
Pais:
Irmãos:
Personalidade dos familiares:
Relacionamento entre familiares e com paciente:
Atitude da família diante da doença do paciente:
Relacionamento com cônjuge e filhos:

#EEM:
Descrição dos fenômenos observados, sem uso de termos técnicos. Além do registro das
alterações psicopatológicas, faz parte do exame psíquico a descrição das funções mentais
preservadas. São descritas apenas as alterações presenciadas durante a entrevista. É
conveniente a descrição das condições nas quais se realizou o exame. Para a avaliação de
algumas funções, como memória, orientação, inteligência etc., são necessárias perguntas
mais específicas ou mesmo testes.

#SP:
(é um resumo do exame psíquico)
Aparência
Atitude
Consciência
Atenção
Sensopercepção
Memória
Fala e Linguagem
Pensamento
Inteligência
Imaginação
Conação
Psicomotricidade
Pragmatismo
Humor e afetividade
Orientação
Consciência do Eu
Prospecção
Juízo crítico ou Consciência de morbidade

#Exame Físico:
(com ênfase nos sistemas endócrino e neurológico)

#Exames Complementares: (se necessário)

(Hemograma, bioquímica sanguínea, sorologia para lues, exame do líquor, neuroimagem
cerebral, eletroencefalografia, estudos genéticos, dosagens hormonais, testagem
neuropsicológica e psicodiagnóstico estão entre os principais)

#Diagnóstico Sindrômico:
(O diagnóstico sindrômico baseia-se na súmula psicopatológica e, caso haja confiabilidade,
nas alterações atuais relatadas na HDA)
Podem ser listadas as síndromes: de ansiedade; fóbica; obsessiva; compulsiva; de
conversão; dissociativa; hipocondríaca; de somatização; depressiva; maníaca; de estado
misto (manifestações maníacas e depressivas associadas); delirante (ou paranoide);
alucinatória; hebefrênica (ou desorganizada); catatônica (hipercinética, hipocinética);
apáticoabúlica; de retardo mental; demencial; de delirium; amnéstica; anoréxica; bulímica;
de despersonalização-desrealização. Algumas combinações sindrômicas são frequentes:
fóbicoansiosa; obsessivo-compulsiva; depressivo-ansiosa; hebefreno-catatônica; hebefreno-
paranoide; delirante-alucinatória.

#Diagnóstico Nosológico:
Síndrome + personalidade pré-mórbida + constelação etiológica (fatores causais endógenos
e exógenos - aí entram predisposição biológica, psicológica e ambiental)

#Planejamento Terapêutico:

Conduta (discutida com dr)

Proposta para próximos atendimentos