Formulário de Entrevista Psicológica

1 – Dados de Identificação Pessoal

Nome:_________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________
Fone:( )________-________ RG: ______________________ CPF:_______________________
Sexo: ( ) MASC. ( ) FEM. Idade: ____________ Naturalidade:_______________________
Data de Nasc: ___/___/___ RENACH Nº _____________________________________________

Como avalia sua forma de dirigir?

2 – Motivo da Avaliação Psicológica

( ) Permissão ( ) Renovação por solicitação médica ( ) Fins pedagógicos
( ) Renovação transporte remunerado ( ) Mudança de categoria ( ) Alteração de dados
Tempo de categoria:_________ Categoria Atual:________ Categoria Pretendida:_______

Qual o meio de locomoção que você mais usa?

3 - Informações Complementares
Número de acidentes?________ Multa?_______________________ Data da 1ª CNH_____________
Qual o motivo da obtenção / reclassificação da CNH?
( ) Particular ( ) Profissional ( ) Outros _____________________________________

4 – Histórico Escolar
Escolaridade: _____________________________________________________________________
Parou há quanto tempo?____________ Por que?___________________________________________
Cursos Profissionalizantes?________________________________________________________________

5 – Histórico Profissional
Trabalha: ( ) Não ( ) Sim ( ) Aposentado(a) ( ) Desempregado(a)
Função Atual:___________________________ Empresa:________________________________
Tempo de Serviço:_______________________
Como se sente com relação ao trabalho e competências:_________________________________
Experiências Profissionais:________________________________________________________

6 – Histórico Familiar
Estado Civil: ___________________ Há quanto tempo?_______________________________
Ocupação dos Pais:_________________________________________________________
Filhos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Quantos?__________________________
Irmãos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Quantos?__________________________
Situação Familiar:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

7 – Indicadores de Saúde/Doença
Você dorme bem? ( )Sim ( ) Não Porquê?_______________________________________
Você faz uso de algum tipo medicamento controlado? ( )Sim ( ) Não Qual, Pra que serve e há quanto tempo:
_______________________________________________________________________________________
Você possui alguma doença? ( )Sim ( ) Não Qual?____________________________________
Dores de cabeça: Ausentes É raro tê-las? São Frequentes? Qual frequência?
Já fez alguma Cirurgia? ( )Sim ( ) Não Especifique:_______________________________
Tratamentos Realizados?__________________________________________________________
Insônia?  Sim  Não Ansiedade?  Sim  Não Convulsão?  Sim  Não
Neurose?  Sim  Não Epilepsia?  Sim  Não Já Desmaiou?  Sim  Não
Diabético?  Sim  Não Hipertenso?  Sim  Não Fuma?  Sim  Não
Consome Bebidas alcóolicas?  Sim  Não Faz uso de Drogas?  Sim  Não

Já foi hospitalizado? ( )Sim ( ) Não Quando?________________ Por qual motivo? ________

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8 – Aspectos da Conduta Social
Convívio Social _________________________________________________________________
Lazer _________________________________________________________________________
Aspirações Pessoais _____________________________________________________________
Auto Percepção do Candidato _____________________________________________________
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Opinião sobre Cidadania e Trânsito _________________________________________________
______________________________________________________________________________
Envolvimento em infrações e Acidentes de Trânsito ____________________________________
______________________________________________________________________________
Sugestões para Redução de Acidentes de Trânsito _____________________________________
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Perfil no trânsito – o perfil de outros motoristas e o perfil dos pedestres _____________________

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SÍNTESE
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Atitudes Observadas:  Obediente  Independente  Agressivo
Emocionais:  Tranquilo e seguro Amoroso  o que

1. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
1ª AVALIAÇÃO
Como o Candidato se Descreve: 1° Avaliação
Cor de Olhos: □Castanhos □Pretos □Verdes □Azuis outros:
Altura: Peso: Cabelo: □ Curto □ Longo □ Careca
Cor do Cabelo: □Castanhos □Pretos □Loiros □Grisalhos Ruivo
PERCEPÇÃO DO CANDIDATO
Atitudes: Calmo Agressivo Impaciente Ansiosa Outro:

Traço de Personalidade: Impulsividade

Emotividade: Agressividade:

Traços Cog: Atenção: Raciocínio:

Memoria: lembra de Idade e datas:
 Sim  Regularmente Não

Demonstrou comportamento seguro com relação ao trânsito:

 Sim  Regularmente Não
Pontos de Infração em sua CNH:
OBS ou Resumo da análise:
Controle emocional?  Estável  Sobre controle Descontrolado
Avaliação Efetiva:  Estável  Sobre controle Descontrolado
Avaliação de sua Saúde:  Estável  Sobre controle  Descontrolado
Impulsividade Aparente:  Estável  Sobre controle  Descontrolado.
Agressividade Aparente:  Estável  Sobre controle  Descontrolado
Comportamento:

Simone Batista Granja

Psicóloga Especialista em Trânsito
CPR 9876-02

Araripina, de de 2021
2° AVALIAÇÃO – CONCLUSÃO:
Simone Batista Granja
Psicóloga Especialista em Trânsito
CRP 9876-02
Araripina, de de 2021