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1. Dados pessoais:
- Nome do idoso: ________________________
- Data de nascimento: ________________________
- Idade atual: ________________________
- Gênero: ________________________
- Estado civil: ________________________
- Ocupação (se aplicável): ________________________
- Data da entrevista: ________________________
2. Motivo da avaliação:
- Por que você está buscando uma avaliação neuropsicológica para o idoso?
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- Quais são as principais preocupações, sintomas ou dificuldades que você
observou em relação ao seu funcionamento cognitivo ou emocional?
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3. Histórico médico:
- Quais são as condições médicas crônicas ou problemas de saúde física do
idoso?
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4. Histórico cognitivo:
- Como era o desempenho cognitivo do idoso no passado em relação à
memória, atenção, linguagem e raciocínio?
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- Houve algum declínio cognitivo perceptível ao longo do tempo?
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- O idoso já foi diagnosticado com alguma condição neuropsicológica
anteriormente?
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5. Atividades diárias:
7. História familiar:
- Existem casos de transtornos neuropsicológicos, distúrbios de aprendizado,
problemas de saúde mental ou demência na família?
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- Houve algum evento significativo na família que possa ter impactado o idoso
emocionalmente (por exemplo, divórcio, perda de um ente querido)?
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- O idoso pratica atividade física regularmente?
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2. Mudanças recentes:
- Houve alguma mudança recente no ambiente de vida do idoso (por
exemplo, mudança de residência, entrada em uma casa de repouso)?
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- O idoso teve que enfrentar algum evento estressante recentemente?
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3. Uso de substâncias:
- O idoso faz uso de tabaco, álcool ou outras substâncias?
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- Existe algum histórico de abuso de substâncias no passado?
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4. Suporte familiar:
- Como é o relacionamento do idoso com seus familiares mais próximos?
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- Os familiares estão envolvidos no cuidado e suporte ao idoso?
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5. Hobbies e interesses:
- Quais são os hobbies ou atividades que o idoso mais gosta ou gostava de
fazer?
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- O idoso continua a se envolver nessas atividades? Se não, houve alguma
mudança recente?
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6. Recursos de apoio:
- O idoso recebe algum tipo de suporte ou assistência, como cuidadores ou
profissionais de saúde?
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- O idoso tem acesso a recursos comunitários ou grupos de apoio?
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