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1. Dados pessoais:
- Nome da criança: ________________________
- Data de nascimento: ________________________
- Idade atual: ________________________
- Gênero: ________________________
- Nome dos pais/responsáveis: ________________________
- Data da entrevista: ________________________
2. Motivo da avaliação:
- Qual é o motivo específico para a avaliação neuropsicológica?
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- Quais são as principais preocupações ou sintomas que você observou na
criança?
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3. Histórico médico:
- A criança tem algum diagnóstico médico relevante? (por exemplo,
Transtorno do Espectro Autista, TDAH, Dislexia)
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- Houve algum problema durante a gestação, parto ou nos primeiros anos de
vida?
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- A criança toma alguma medicação controlada?
Sim ( ) Não ( )
Quais?:_________________________________________________________
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- A criança apresenta algum problema de saúde física ou condições crônicas?
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4. Desenvolvimento:
- A criança atingiu os marcos de desenvolvimento esperados na idade
apropriada? (por exemplo, controle da cabeça, sentar, engatinhar, andar)
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5. História educacional:
- Em que idade a criança começou a frequentar a escola?
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6. Histórico familiar:
- Existem outros membros da família com transtornos do
neurodesenvolvimento ou problemas de saúde mental?
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- Houve algum evento significativo na família que possa ter impactado a
criança emocionalmente (por exemplo, divórcio, perda de um ente querido)?
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- Como é a dinâmica familiar? Existem fatores de estresse ou dificuldades
familiares?
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7. Comportamento e emoções:
- Como a criança se comporta em diferentes contextos (casa, escola, outros
ambientes sociais)?
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- A criança apresenta problemas de comportamento, como agressividade,
hiperatividade, impulsividade ou comportamentos repetitivos?
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- A criança apresenta sintomas de ansiedade, depressão ou outras questões
emocionais?
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11. Observações gerais:
- Existe alguma informação adicional relevante que você gostaria de
compartilhar sobre a criança?
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Alguma mudança significativa no comportamento ou funcionamento da criança
ao longo do tempo?
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