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CIRURGIA BARIÁTRICA
1. IDENTIFICAÇÃO
CPF:_______________________________________________________________________
Religião: ___________________________________________________________________
2. INFORMAÇÕES ADICIONAIS
3. CIRURGIA BARIÁTRICA
• Histórico de cirurgias?
• Por que você está interessado em cirurgia? Optou por outros métodos?
Autoimagem Corporal
Status psiquiátrico
• Observações:
Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma
cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório
com a equipe multidisciplinar, a longo prazo?
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Paciente Nome do profissional
Psicóloga
CRP