Ficha de Apresentação do Cliente

Nº do Prontuário: _______________

1. Identificação Cliente

Nome: __________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/_____

Idade: _____ anos

Gênero: (Feminino, Masculino, Outro, Prefere não Dizer): ___________________________

Telefone: ___________________________________

Celular: ____________________________________

Nacionalidade: ______________________________

Naturalidade: _______________________________

Escolaridade: ________________________________

Curso: ____________________________________________________________________

Trabalha: ( ) sim ( ) não

Nome da empresa: __________________________________________________________

Cargo/função: ______________________________________________________________

Horário de trabalho:__________________________

Estado civil atual *: ( ) casados ( ) solteiros ( ) divorciados

( ) amasiados ( ) separados ( ) namoram

Há quanto tempo estão na condição atual: ________________________

Tem filhos? ( ) sim ( ) não.. Quantos:_________

(só preencher se o cliente for criança ou adolescente) ↓

Nome da Mãe: ____________________________________________________________

Profissão: ____________________________________

Escolaridade: ________________________

Idade: ___________

Fone trabalho: ___________________________ Celular: _________________

Nome da Pai: ____________________________________________________________

Profissão: ____________________________________

Tem irmãos: ( ) não ( ) sim Quantos: ________

Liste os irmãos (da criança cliente) que são filhos dos mesmos pais:

Nome: ____________________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________

Nome: ____________________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________

Nome: ____________________________ Idade: _______ Escolaridade: _______________

2. Informações sobre saúde

O cliente já fez algum tratamento psicológico: ( ) sim ( ) não

Qual foi a queixa: ___________________________________________________________

Quando: ________________________________

Tempo de duração: _______________________

Onde: __________________________________

Por que interrompeu: _____________________

O cliente faz ou já fez tratamento médico para tratar alguma doença diferente daquelas

mais “triviais”: ( ) sim ( ) não

Qual foi a doença:_________________________

Médico responsável: _______________________

Onde:____________________________________

Quando: _________________________________

O cliente, atualmente, toma alguma medicação: ( ) sim ( ) não

Nome e dosagem ___________________________

O cliente Dispõe de algum relatório médico ou psicológico anterior: ( ) sim ( ) não

Relacione as doenças que o cliente já teve: _______________________________________

(preencher mesmo para cliente adulto):

Em caso de necessidade a quem devo procurar:___________________________________

Fone: ____________________ Grau de parentesco:

________________________________

3. Queixa Inicial/Atual

O que motivou a procura pelo serviço de psicoterapia. Qual a dificuldade atual?

____________________________________________________________________

4. Para preenchimento do Psicólogo

Modalidade da Terapia: ( )Presencial ( )Online

Formato da Terapia: ( )Individual ( ) Casal ( ) Familiar ( ) Grupo

Valor Combinado a pagar por sessão: R$

Disponibilidade de horário: ________________________________________________

*enviar o contrato de prestação de serviço de psicologia