Questionário Pré-Sessão

Prezado paciente preencher as informações abaixo pois suas respostas são

importantes para que no momento da sessão possamos alinhar seus objetivos e
elaborar de forma personalizada seu plano terapêutico.

DADOS PESSOAIS

Nome completo: ______________________________________________________________________________

Idade: ________________ Data de Nascimento: ______/______/______ Sexo: Feminino Masculino

Celular: ( ____ ) _____________________ E-mail: ____________________________________________________

Profissão: _________________________________________ Carga horária: _____________________________

Estado Civil: Solteiro Namorando Casado/Morando Junto Viúvo Divorciado

Qual seu objetivo com a terapia (marque quantas opções desejar)

Equilíbrio emocional Autoestima

Melhorar relacionamento Ter mais energia

Outros _____________________

Descreva melhor seu objetivo com o acompanhamento terapêutico e como acha

que posso te ajudar (expectativas, queixas e necessidades)

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Quanto tempo você tenta mudar seus hábitos, pensamentos, comportamentos?

Há mais de 6 meses Nunca tentei

Há menos de 6 meses Já tentei, mas não recordo a quanto tempo

O que considera a sua maior dificuldade quando o assunto é desenvolvimento

pessoal? (marque quantas opções desejar)

Iniciar e Parar Não sei como são meus hábitos

Querer mudanças radicais Querer a mudança mas não fazer a minha parte

Outro____________________