FICHA DE REGISTRO DO PACIENTE / CLIENTE

1. Informações Pessoais:

Nome completo: _______________________________________________________________

Data de nascimento: ___/___ /____ Idade: _________Sexo: [ ] Masculino [ ] Feminino [ ] Outro

CPF: ________________________________ RG: _____________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________

Cidade: _________________________ Estado: __________ CEP: ________________________

Telefone: _______________________ Celular: _______________________________________

E-mail: _______________________________________________________________________

2. Informações de Saúde:

Médico de referência: ___________________________________________________

Telefone do médico: ________________________ Última visita: ___/___ /_____

Alergias: ☐ NENHUMA ☐ SIM

Se sim, especificar: _____________________________________________________

Medicamentos em uso: ____________________________________________________

Histórico médico relevante: _________________________________________________

Cirurgias prévias: ☐ NENHUMA ☐ SIM

Se sim, especificar: _____________________________________________________

Outras condições médicas: _______________________________________________

3. Informações para Tratamentos Estéticos:

Tratamentos anteriores: _________________________________________________

Expectativas para o tratamento: __________________________________________

Fotografias (antes e depois): ☐ AUTORIZO ☐ NÃO AUTORIZO

1
Responsável (se menor de idade):

Nome do responsável: ___________________________________________________

Parentesco: ________________________ Telefone: __________________________

Consentimento:
Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e autorizo o uso destas informações
para fins de tratamento estético e/ou procedimentos de saúde. Entendo que essas
informações serão mantidas aplicáveis de acordo com as leis de privacidade vigentes.

Assinatura do paciente/cliente: __________________________________ Data: ___/___/____

4. Para uso da clínica:

Número do paciente/cliente: ________ Data de registro: ____/____ /_____

Profissional responsável: ________________________________________________

Observações: __________________________________________________________