FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

DADOS E INFORMAÇÕES:
Terapeuta ______________________________________________________________________

Paciente _______________________________________________________________________

Endereço_______________________________________________________________________

Telefone Res. __________________ Trabalho___________________ Cel ___________________

E-mail _________________________________________________________________________

Nascimento ______/________________/_________ Idade __________________

Profissão ___________________________________________ Há quantos anos? _____________

MOTIVO(S) DA PROCURA DESTE TRATAMENTO:

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RESPONDA O QUESTIONÁRIO ABAIXO:

Como chegou a nós?

( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros

Altura____________ Peso __________Kg Obs.:________________________________________

É diabética? _______ Está grávida? _______ é cardíaca? _______ Sofre de pressão alta? _______

Usa marca passo? _______ Usa ante depressivos? _______ Fuma? _______

Usa analgésicos fortes? _______ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com frequência ( ) pouco

Doença crônica? (há muito tempo) __________________________________________________

Doenças na família? ______________________________________________________________

Dor de cabeça forte e constante? _______ Outra dor?____________________________________

Sente dores nos ossos? _______ nas articulações? _______ Sente dores musculares? _______

Faz exercícios físicos? ______ Bebe bastante água? _______ Vida estressada? _______

Como se alimenta?

( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria

Com que qualidade?

( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem

Que tipo de remédio está usando agora?

Por receita do médico? ____________________________________________________________

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Com que objetivo?