FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Paciente:_____________________________________________________________________

Endereço:____________________________________________________________________

E-mail ___________________________________ Celular ______________________

Nascimento ______/_______/_________ Idade _______

Profissão _________________________________________Há quantos anos? ________

Motivo(s) da procura deste tratamento (queixa principal): ________________________

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Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros

Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________

É diabético(a)? _____ Está grávida? ____ É cardíaco(a)? ______ Sofre de pressão alta?
______Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____ Fuma? _____

Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência

( ) pouco Doença crônica? (há muito tempo)

_________________________________________________

Doenças na família? ____________________________________________________________

Dor de cabeça forte e constante? ________Sente dores nos ossos? _____ nas articulações?
_____ Sente dores musculares? _____

Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante água? _____ Vida estressada? __________Como se
alimenta?( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveriaCom que qualidade?( ) mal ( )
regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem

Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico? ________________

Com que objetivo?

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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE

1ª CONSULTA

Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x

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Pontos aplicados

Observações sobre a PA _____________

Objetivos desta aplicação:

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_______

_______________________________________________
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RUBRICA DO TERAPEUTA

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2ª CONSULTA

Data ___/___/_____ Hora: ______Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados

Observações sobre aPA______________

Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:

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Objetivos desta aplicação:

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RUBRICA DO TERAPEUTA