FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Paciente __________________________________________________________________________________________

Endereço_________________________________________________________________________________________
Telefone Res. ___________________ Coml._______________________ Cel ___________________________________
E-mail_______ ____________________________________________________________________________________
Nascimento ______/______/_______ Idade ____________
Profissão________________________ Há quantos anos? _________
Motivo(s) da procura deste tratamento:
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Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é paciente ( ) outros

Altura_________ Peso __________Obs.:_________
É diabético? _______ Está grávida? _______ É cardíaco? _________ Sofre de pressão alta? ________
Usa marca passo? ________ Usa anti depressivos? _________________________ Fuma? _________
Usa analgésicos fortes? ________ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com frequência ( ) pouco
Doença crônica? (há muito tempo) ___________________________________________________________
Doenças na família? ____________________________________________________________________
Dor de cabeça forte e constante? ___________ Outra dor?
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Sente dores nos ossos? _________ nas articulações? _________ Sente dores musculares? ___________
Faz exercícios físicos? _______________ Bebe bastante água? _______________ Vida estressada?
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Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria
Com que qualidade? ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
Que tipo de remédio esta usando agora? ______________________Por receita do médico? _______
Com que objetivo?
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1ª CONSULTA Data
___/___/_____ Hora:
______ Pressão arterial: _1ª
CONSULTA Data
___/___/_____ Hora:
______ Pressão arterial:
_____x _____ ____x _____
___ CONSULTA Data ____/____/_____ Hora: _________ Pressão arterial: _____x _____

Pontos aplicados Observações sobre a PA _________________________

Objetivos desta aplicação:

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2ª CONSULTA Data
___/___/_____ Hora:
______ Pressão arterial:
_____x _____
___ CONSULTA Data ____/____/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____
Pontos aplicados Observações sobre a PA________________________

Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:

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Objetivos desta aplicação:

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