Nome: ______________________________________ Data: ___/___/____

1. Quantos copos de água você ingere por dia? 9. Com que frequência você consome leguminosas:
(A) 1 – 2 (D) 7 - 9 feijão, lentilha, ervilha, grão de bico, soja?
(B) 3 – 4 (E) 10 ou mais
(A) 2x/dia (E) 1-2x/semana
(C) 5 -6
(B) 1x/dia (F) 1-2x/mês
2. Quantas refeições você faz/dia? (C) 5-6x/semana (G) raramente ou nunca
(D) 3-4x/semana
(A) 1 (D) 4
(B) 2 (E) 5
(C) 3 (F) 6 10. Quantas vezes por dia você consome: leite,
queijos, requeijão, iogurte, coalhada?
Quais são suas refeições? (A) 1/dia (E) 1-2x/semana
( ) café da manhã ( ) lanche da manhã (B) 2/dia (F) 3 a 5x/semana
( ) almoço ( ) lanche da tarde (C) 3-4/dia (G) 1-2x/mês
( ) jantar ( ) ceia (D) 5 ou mais/dia (H) raramente ou nunca

3. Qual a refeição que você come em maior 11. Os alimentos da questão anterior são,
quantidade? predominantemente:
(A) café da manhã (D) lanche da manhã (A) integrais ou “normais”
(B) almoço (E) lanche da tarde (B) magros, light, desnatados ou zero de gordura
(C) jantar (F) ceia (C) os dois

4. Com que frequência você substitui o almoço por 12. Com qual frequência você consome carne de
lanche? aves?
(A) 1-2x/semana (D) 1-2x/mês (A) diariamente (D) 5 a 6x/semana
(B) 3-4x/semana (E) raramente ou nunca (B) 1-2x/semana (E) 1-2x/mês
(C) 5 ou mais vezes/semana (C) 3 a 4x/semana (F) raramente ou nunca

5. Com que frequência você deixa de fazer alguma

das refeições habituais? (“pular refeições”) 13. Com que frequência você consome carne
vermelha?
(A) 1-2x/semana (D) 1-2x/mês
(B) 3-4x/semana (E) raramente ou nunca (A) diariamente (D) 5 a 6x/semana
(C) 5 ou mais vezes/semana (B) 1-2x/semana (E) 1-2x/mês
(C) 3 a 4x/semana (F) raramente ou nunca
6. Quantas vezes por dia você consome algum
desses alimentos: arroz, pão, macarrão, aveia,
batatas, cereais matinais, milho, granola, barra,
bolo simples, biscoitos?
(A) nenhuma ou 1/dia (D) 4x/dia
(B) 2x/dia (E) 5 a 8x/dia
(C) 3x/dia (F) 9 ou mais

7. Os alimentos acima são predominantemente:

(A) refinados ( “branco”)
(B) integrais

8. Com que frequência você consome algum

desses alimentos: tortas, empadas, panqueca, pão
de queijo, croissant, biscoito tipo club social?
(A) 1-2x/semana (D) 1-2x/mês
(B) 3-4x/semana (E) raramente ou nunca
(C) 5 ou mais vezes/semana
 14. Com que frequência você consome peixes?
(A) diariamente (D) 5 a 6x/semana 22. Quantas xícaras de café você ingere por dia?
(B) 1-2x/semana (E) 1-2x/mês
(C) 3 a 4x/semana (F) raramente ou nunca (A) nenhuma (D) 7 a 10/dia
(B) 1 a 3/dia (E) mais de 10
(C) 4 a 6/dia (F) não tomo todo dia
15. Quantas frutas/porções você consome por dia?
(A) 1-2/dia (E) 1-2x/semana 23. Com que frequência você consome frituras
(B) 3/dia (F) 3 a 5x/semana (pastel, salgadinhos, batata, mandioca, milanesa,
(C) 4-5/dia (G) 1-2x/mês etc.)?
(D) mais de 5/dia (H) raramente ou nunca (A) 1-2x/semana (D) 1-2x/mês
(B) 3-4x/semana (E) raramente ou nunca
16. Com que frequência você consome legumes e (C) 5 ou mais vezes/semana
verduras?
(A) 1x/dia (D) 3 a 5x/semana 24. Qual é o tipo de preparação que você consome
com maior frequência?
(B) 2x/dia (E) 1-2x/mês
(A) Grelhado Quais
(C) 1-2x/semana (F) raramente ou nunca
(B) Frito Quais
17. Com que frequência você consome alimentos (C) Milanesa Quais
do tipo fast food (pizza, hambúrguer, cachorro (D) Gratinado Quais
quente, esfiha)? (E) Cozido Quais
(F) Ensopado Quais
(A) diariamente (D) 4-5x/semana (G) Refogado Quais
(B) 1-2x/semana (E) 1-2x/mês
(C) 3x/semana (F) raramente ou nunca

18. Com que frequência você consome doces,

compotas, tortas, bolos recheados, chocolate,
sorvete, biscoitos recheados?
(A) diariamente (D) 4-5x/semana
(B) 1-2x/semana (E) 1-2x/mês
(C) 3x/semana (F) raramente ou nunca

19. Com que frequência você consome alimentos

industrializados (gelatina, sopa pronta, molho de
salada, enlatados, temperos prontos – tipo caldo de
carne ou galinha, comidas prontas, sucos
industrializados)?
(A) 1-2x/semana (D) 1-2x/mês
(B) 3-4x/semana (E) raramente ou nunca
(C) 5 ou mais vezes/semana

20. Qual é a frequência de consumo de adoçantes?

(A) 1-2x/dia (E) 3 a 5x/semana
(B) 3 a 5x/dia (F) 1-2x/mês
(C) mais 5x/dia (G) raramente ou nunca
(D) 1-2x/semana
Qual tipo de adoçante você usa?
( ) aspartame ( ) frutose
( ) ciclamato/sacarina ( ) sucralose
( ) stévia ( ) dextrosol

21. Quantas vezes por semana você ingere

refrigerante?

(A) diariamente (D) 1-2x/mês

(B) 1-2x/semana (E) raramente ou nunca
(C) 3 a 5x/semana
NUTRICIONISTA; Thaiz Cristina de Freitas