Ficha de Avaliaçã o Física e Nutricional

Nome:___________________________________________________________________________________Idade: ___________

Setor: __________________________Funçã o:_________________________________

1-Para termos um breve histórico de sua saúde, responda as seguintes questões:

a) Apresenta histó rico de doenças hereditá rias na família? Qual?_____________________________________________________

b) Já fez algum tipo de cirurgia?Qual?______________________________________________________________________________________
c) Faz algum tipo de tratamento por motivo de doença? Qual?_________________________________________________________
d) Faz uso de medicamento? Qual?_______________________________________________________________________________________
e) No caso das mulheres, está em período gestacional? _______ Quanto tempo?_________________________________________
f) Apresenta algum tipo de desconforto físico? ( )SIM ( )NÃO Qual?____________________________________________
Se sim, qual nota você daria para enumerar a intensidade do seu PIOR desconforto, de 1 a 5?
1 - Leve ( ) 2- Razoável ( ) 3- Moderado ( ) 4- Forte ( ) 5 -Muito Forte ( )

2-Marque com X os tópicos que identificam suas sensações durante o trabalho (Com frequência):

( ) Cansaço mental ( ) Sono ( ) Dores de cabeça

( ) Cansaço visual ( ) Pressã o por produtividade ( ) Ansiedade

( ) Conflito com os colegas ( ) Dores no corpo ( ) Tensã o muscular

( ) Irritabilidade ( ) Outros ________________________________________________________________________________

3-Assinale as alternativas que correspondem ao seu estilo de vida.

a) Você fuma?
(1) Nunca fumei (2) Parei a mais de 1 ano ( 3) À vezes (4) Diariamente
b) Costuma ingerir bebida alcoó lica? Qual frequência?
(1) Nã o bebo (2) Apenas em comemoraçõ es especiais (3) Semanalmente (4) Quase que diariamente
c) Com que frequência você consegue dormir “bem” (7 a 8 horas por noite)?
(1) Sempre (2) Maioria das vezes (3) Tenho dificuldade para dormir “bem” (4) Raramente consigo
dormir “bem”
d) Quanto tempo leva em média para ir ou voltar do trabalho?
(1) Poucos minutos (2) Mais de 40 minutos (3) Mais de 1 hora (4) 2 horas ou mais
e) Você pratica atividades físicas?
(1) Três vezes por semana ou mais (2) Uma a duas vezes por semana ( 3 ) Raramente (4) Nã o pratico
atividades físicas há mais de 1 ano
f) Como você considera sua alimentaçã o?
(1) Sempre saudá vel e completa (2) Quase sempre saudá vel, exceto nos finais de semana (3) Muitas vezes
rá pida e pobre em nutrientes (4) Sempre rá pida, pobre em nutrientes e horá rios diferentes
g) Como você descreve o seu nível de estresse em sua vida?
(1) Raramente estressado, sempre estou tranquilo (2) À s vezes estressado, vivendo razoavelmente bem
(3) Quase sempre estressado, enfrentando problemas com frequência (4) Excessivamente estressado, com
dificuldades para enfrentar a vida diá ria
 Testes para Avaliação Física

Pressã o Arterial: ___________

Peso: _______________ Altura: _____________ IMC: _________________

Circunferência Quadril:__________ Circunferência Abdominal: _________

Relaçã o Cintura – Quadril:____________________________

Medidas dobras cutâneas para Homens

Tricipital:________

Supra Ilíaca:______

Abdominal:_______

Medidas dobras cutâneas para Mulheres

Subescapular:______

Supra Ilíaca:_______

Coxa:_____________

Avaliação Nutricional

1- Preencha a tabela abaixo conforme seus há bitos:

Hábito Quantidade Frequência

Drogas
Fumo
Bebida
Café
Suplementos nutricionais

2- Assinale quais destes desconfortos gastrointestinais estã o presentes em seu dia-dia:

Gastrite ( ) Refluxo ( ) Azia ( ) Peso no estô mago( ) Constipaçã o ( )
Diarréia ( ) Gases ( )

3- Responda as questõ es abaixo:

a) Qual a quantidade de á gua que consome por dia?_______________________________________________

b) Consome líquido junto à s refeiçõ es? ( )SIM ( )NÃ O Quanto?_____________________________
c) Como é sua mastigaçã o? ( )Lenta ( ) Rá pida
d) Faz repetiçõ es da refeiçã o e/ou sobremesa? ( ) SIM ( )NÃ O
e) Tem avidez por doces? ( )SIM ( )NÃ O
f) Consome comida orgâ nica ( )SIM ( )NÃ O
g) Consome comidas: Conserva ( ) Enlatados ( ) Sopa de desidratada ( )
Temperos prontos ( ) Molhos pronto ( ) Molho de soja ( ) Refrigerantes ( )
Sucos Artificiais ( )

h) Quem é responsá vel por cozinhar suas refeiçõ es? Funcioná rio ( ) Mã e/Cô njuge/Outro ( )
Você mesmo cozinha ( ) Nã o Cozinha ( )
4- Com que frequência os itens abaixo sã o consumidos?

Alimentos Diário Semanal Mensal Nunca

Café
Refrig./ Á gua c/ gá s
Massas
Chá mate ou preto
Doces /chocolates
Temperos prontos
Frituras
Á lcool
Embutidos

5- Descreva os alimentos e preparaçõ es nã o apreciados:___________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

6- Com relaçã o as suas lembranças alimentares, responda a tabela abaixo:

Refeição Local Horário O que você comeu?

Café da manhã

Lanche da manhã

Almoço

Lanche da tarde

Jantar

Ceia

7- Apresenta os sintomas abaixo?

Presença Sim Não

Tontura/ Dor Musc./
Fraqueza/ Cã imbra
Alergia/ Coriza / Corrimento
nasal
Gripes/Resfriado c/
frequência
Infecçõ es frequentes
Sede em excesso
Retençã o de líquidos
Cá lculo renal
Ciclo mestrual
Gota/ Á cido ú rico elevado
Ansiedade/ Suor/ Frio/
Cansaço
TPM/Sonolência/
Irritabilidade
Unhas Fracas
Cabelo (Queda)
Caspa
Acne