FICHA DE ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL CASAS LARES

Data: ___/___/_____
Me Social: _____________________________________________________
Nome ca/adolesc: ______________________________________________
1- Alimentao:
1.1 Realiza todas as refeies oferecidas por dia? ( )sim ( ) no
Se no, quantas?______________________________________
1.2 - Come de acordo com o esperado para a idade? ( )sim ( ) no
Se no, como? ( ) pouco ( ) muito
1.3 Observa se experimenta todos os alimentos? ( )sim ( ) no
Se no, aceita quando oferece? ( )sim ( ) no
1.4 Observa se induz o vomito ou tem diarria aps refeies?
( )sim para o que?_________________________________________( ) no
OBS:___________________________________________________________
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2- Sono:
2.1- Como o sono da criana/adolescente?
( )pesado ( )leve ( )agitado ( ) tranquilo
2.2- Acorda vrias vezes a noite?
( )sim ( ) no ( )as vezes Por que?________________________________
2.3 Fala dormindo? ( )sim ( ) no
2.4 -Tem pesadelo? ( )sim ( ) no
2.5 sonmbulo? ( )sim ( ) no
2.6 Acorda cansado? ( )sim ( ) no
2.7 Faz xixi na cama? ( )sim ( ) no
2.8 - Tem sono durante o dia? ( )sim ( ) no
2.9 Ronca? ( )sim ( ) no
2.7 Que horas deita?_______________ que horas acorda?______________
OBS:___________________________________________________________
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3- Sade:
3.1- Usa medicao? ( )sim qual?__________________dosagem?_________
( ) no
3.2 Tem resfriados constantes? ( )sim ( ) no

3.3- O nariz escorre com frequncia? ( )sim ( ) no

3.4- O intestino funciona diariamente? ( )sim ( ) no
Se no, como ?__________________________________________________
3.5 O ciclo menstrual regular? ( )sim ( ) no
Se no, como ?__________________________________________________
3.6- Tem sintomas de TPM? ( )sim quais?_______________________ ( ) no
3.7- Tem problemas com audio? ( )sim quais?__________________( ) no
3.8 Tem problemas visuais? ( )sim quais?______________________( ) no
3.9- Usa culos? ( )sim ( ) no
OBS:___________________________________________________________
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4- Educao:
4.1- Est frequentando a escola regularmente? ( )sim ( ) no
Se no, por qu?_________________________________________________
4.2- Est frequentando a Biblioteca (sala de apoio) da instituio regularmente?
( )sim ( ) no
Se no, por qu?_________________________________________________
5- Comportamento:
5.1- Existem comportamentos que chamam ateno? ( )sim ( ) no
Se sim, quais?_________________________________________________
5.2- Realiza acompanhamento psicolgico? ( )sim ( )no
Se no, voc acha que h necessidade? ( )sim ( )no
Por qu?_______________________________________________________
5.3- Fala palavres, desrespeita colegas ou adultos? ( )sim ( )no
Se sim, como?___________________________________________________
5.3- O comportamento no Lar est adequado? ( ) sim ( )no
Se no, por qu? _________________________________________________
6- Sadas:
6.1- Realiza sadas com familiares ou por meio do Programa Vivncias
Afetivas mediante o Termo de sada e responsabilidade?
( ) sim com quem?__________________________________ ( )no
6.2- Realiza sadas sem autorizao? ( )sim quando ocorre?_______________
que horas sai? _________que horas retorna?_____
( )no
Obs:___________________________________________________________
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ASSINATURA:___________________________________________________