HISTÓRIA MÉDICA NUTRICIONAL

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

NOME:________________________________________________________________
_
DATA DE NASCIMENTO:____
ENDEREÇO:______________________________TELEFONO_
CORREIO:_________________________________

2. HÁBITOS ALIMENTARES

Quantas refeições você come por dia? _____Desayuno ( ) Almoço ( ) Jantar ( ) Lanche
()
Você costuma comer ao mesmo tempo diariamente? SI___ NO___
Refeições em casa Refeições fora
Durante a semana
Nos finais de
semana

Geralmente pulando refeições SI___ Por quê?___

NÃO___
Quem prepara sua comida?_____
Quais alimentos você come no lanche?____
Você mudou sua dieta nos últimos 3 meses (trabalho, escola ou atividade)?
SIM ___ Por quê? ________________Como? ____________________________
NÃO___
Como você consideraria seu apetite?
Bom:_____ Regular:____ Ruim:____
Que horas você está com mais fome? ____________________
Alimentos preferidos: _____
Alimentos que causam intolerância ou desconforto ou não lhe agradam (especifique):
_____
Alergia alimentar _____
Tome quaisquer suplementos:
SI___Which um?
______________________Dosis__________Porqué___________________No___
Sua ingestão alimentar varia quando você está triste, nervoso ou ansioso?: SI___ NÃO
___
Você adiciona sal aos alimentos prontos?: SIM ___ NÃO ___
O que você usa em casa para preparar sua comida?:
a)Margarina b) Óleo vegetal c) Manteiga d) Manteiga e) Outros
Você já fez alguma dieta redutora? SI___ NO___
Que tipo de dieta você tinha?_____
Há quanto tempo? __________________
Por quanto tempo?____
Por que?______
Obteve os resultados esperados? SI___ NO___
Você já usou medicamentos para emagrecer? SIM ___ NÃO ___
Você já teve algum plano de refeições?
Quantos copos de água natural você bebe por dia?______
Quantos copos de bebidas industriais você bebe por dia? (refrigerantes, sucos)_____
Você consome café? SI___ Quantas xícaras por dia?____
NÃO___
Você consome álcool? SI___ Com que frequência?__
NÃO___
Fumaça? SI___ Com que frequência?_____
NÃO___

3. HISTÓRIA DA HERANÇA FAMILIAR

Sofrimento Linha Linha

Paterna Materna
Diabetes
Dislipidemias
Obesidade
HT
Câncer
Cardiovascular
Infarto
Outro
 4. HISTÓRIA DE SAÚDE/DOENÇA

 Temas atuais
Ter tido algum dos seguintes distúrbios nos últimos 3 meses

Diarreia Constipação Gastrite

Náuseas/ Úlcera Colite
vômitos
Outro:_____________________________________________

Consome: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______

Tem dificuldade para mastigar alimentos: SI___ ____Dor

____Usa próteses

____Outro:______________
NÃO___

Tem uma condição médica:

Diabetes
HT
Outro

Você mudou sua dieta por causa de sua doença? SI___ NO___

Você toma algum medicamento?

SI____ Qual? ____________________Dosis______________ desde quando?_______
NÃO____
Você já fez alguma cirurgia?: SI___ Qual?____
NÃO___
 Aspectos ginecológicos (Somente para mulheres)

Anticoncepcionais orais: SIM ___ Qual?___ Dosagem ____

NÃO___
Gravidez atual SIM ___ Semana gestacional: _____
NÃO___
Número de gestações?_____ Parto: Natural___ Cesárea___
Você está na fase climatérica SIM ___ NÃO ___
Data da última menstruação: _____
Você faz terapia de reposição hormonal: SI___ Qual?
______________Dose_________
NÃO___

5. ACTIVIDADE FÍSICA
Você faz alguma atividade física? SIM___ NÃO___
Cara_______________
Frequência__________
Duração___________
Data de início _______

6. INDICADORES ALIMENTARES

Lembrete 24 horas de um dia típico

HORA DA HORA PREPARAÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE

REFEIÇÃO
Café da manhã

Agrupamento

Alimento
Agrupamento

Jantar

FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR

ALIMENTO Diário Semanal Quinzenal Ocasional Nunca
mente mente
FRUTAS
Frutas cruas
Frutas congeladas/enlatadas
Suco de frutas naturais
VERDURAS
Legumes: crus/saladas/cozidos
Vegetais enlatados
Suco de vegetais
Sopa
Sopa de creme
LEGUMINOSAS
Feijão, feijão, feijão, lentilha, grão
de bico, soja
CEREAIS E TUBÉRCULOS
Cereais isentos de gordura
Arroz cozido no vapor
Cereais industrializados
Milho
Batata
Massas cozidas
Marias ou biscoitos salgados
Pipoca natural
Pão de centeio
Pão de caixa: Pão integral
Pão da caixa: Pão branco
Tortilha e milho
Omelete de farinha
Cereais com gordura
Arroz mexicano
Massas preparadas (com creme de
leite, manteiga, margarina, óleo)
Pão doce
Bolos quentes ou waffles
Fritura
Tamale
Pastelaria industrializada
PRODUTOS DE ORIGEM ANIMAL
A.-Peito de frango sem pele
Atun na água
Requeijão
Vitela
B.-Coxa ou perna, fígado de frango
Churrasqueira (sólida)
Carne de porco sem gordura
Peixe
Queijo Panela
Salsichas de peru
Carne magra (cuete, bife, saia,
aguayon)
C.- Frango com pele
Queijo Oaxaca
Ovo inteiro

ALIMENTO Diário Semanal Quinzenal Ocasional Nunca

mente mente
D.- Frutos do mar
Linguiças suínas
Queijos fortes
Cortes de carne com gordura
(arrachera, cortes tipo americano
como: olho de costela)
LEITE
Leite desnatado ou iogurte
desnatado
Leite semidesnatado ou yugur
Leite integral ou iogurte natural
Leite de chocolate ou baunilha ou
leite maltado
LÍPIDOS
Ácidos graxos saturados
Manteiga
Manteiga
Chicharron
Substituto do creme
Chouriço
Toucinho
Nata
Maionese
Molho cremoso para salada
Chocolates
Ácidos graxos poli-insaturados
Óleos de milho
Girassol de gergelim
Vinagrete
Ácidos graxos monoinsaturados
Oleaginosas
Azeite
Óleo de canola
Abacate
Ácidos graxos trans
Margarina
AÇÚCARES
Água preparada aromatizada
Pó aromatizado
Açúcar
Caramelo
Compota
Mel
Caramelo
Chiclete
Achocolatado em pó
Gelatina
Neve de frutas
Sorvete de creme
Sucos industrializados
Refrescos
Molho Ketchup
SUBSTITUTOS
Substituto do açúcar (canderel,
Splenda)
Bebida em pó (Clight)

7. INDICADORES BIOQUÍMICOS
Glicemia de jejum Hemoglobina
Colesterol total Ácido úrico
HDL colesterol COQUE
Colesterol LDL Albumina
Triglicerídeos Creatinina
PA mm/Hg Outro

8. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
MEDIÇÃO
Kg ce milí
ntí met
me ro
tro
Peso Tamanho Dobra cutânea tricepitada
atual
Peso Circunferência da Dobra cutânea bicipital
Habitual cintura
Circunferência do Dobra cutânea subescapular
braço
Circunferência do Dobra cutânea suprailíaca
quadril

Avaliação
Construir %Área muscular do Área muscular do
braço braço
Peso relativo %Gordura Gordura corporal total
(Kg) muscular total
IMC %Massa isenta de Massa isenta de
(Kg/m2) gordura gordura
%Circunferência do
braço