QUESTIONRIO DE AVALIAO FSICA

Nome:__________________________________________________________
Data de Nascimento:_____/_____/_____
Profisso:_______________________________________________________
Tel.:______________________________________Email:_________________

Questionrio de Prontido para Atividade Fsica

(PAR-Q Physical Activity Readness Questionnaire).

1. O seu mdico j lhe disse alguma vez que voc tem um problema cardaco?
( ) SIM ( ) NO
2. Voc tem dores no peito com freqncia? ( ) SIM ( ) NO
3. Voc desmaia com freqncia ou tem episdios importantes de vertigem?
( ) SIM ( ) NO
4. Algum mdico j lhe disse que a sua presso arterial estava muito alta? ( )
SIM ( ) NO
5. Algum mdico j lhe disse que voc tem um problema sseo ou articular,
como, por exemplo, artrite, que se tenha agravado com o exerccio ou que
possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NO
6. Existe alguma boa razo fsica, no mencionada aqui, para que voc no
siga um programa de atividade fsica, mesmo que voc queira?
( ) SIM ( ) NO
7. Voc tem mais de 65 anos de idade e no est acostumado a exerccios
intensos? ( ) SIM ( ) NO

1. Um mdico j disse que voc tinha alguns dos problemas que se

seguem?
______ Doena cardaca coronariana ______ Ataque cardaco
______ Doena cardaca reumtica ______ Derrame cerebral
______ Doena cardaca congnita ______ Epilepsia
______ Batimentos cardacos irregulares ______ Diabetes
______ Problemas nas vlvulas cardacas ______ Hipertenso
______ Murmrios cardacos ______ Cncer
______ Angina
Por favor, explique:
_____________________________________________________________
___________

2. Voc tem algum dos sintomas abaixo?

______ Dor nas costas
______ Dor nas articulaes, tendes ou msculo
______ Doena pulmonar (asma, enfisema, outra)
Por favor,
explique:_____________________________________________________
____________________
3. Liste os medicamentos que voc est tomando (nome e motivo)
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

4. Algum parente prximo (pai, me, irmo ou irm) teve ataque cardaco
ou outro problema relacionado com o corao antes dos 50 anos?
______ no ______ sim

5. Algum mdico disse que voc tinha alguma restrio prtica de

atividade fsica (inclusive cirurgia)?
______ no ______ sim
Por favor, explique:
_____________________________________________________________
____________

6. Voc est grvida? ______ no ______ sim

7. Voc fuma? ___ no ___ sim ____cigarros por dia ____charutos por dia
___cachimbos por dia.
8. Voc ingere bebidas alcolicas? ___ no ___ sim
___0-2 doses/semana ___ 3-14 doses/semana ___mais de 14
doses/semana
Nota: uma dose igual a 28,3g de licor forte (clice de licor), 169,8g de vinho
(taa de vinho), ou 339,6g de cerveja (caneca de chope)

9. Atualmente voc tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana,

por pelo menos 20 minutos?
_____ no ____ sim

A. Se sim, por favor, especifique:

______ corrida ______ esporte de raquete
______ caminhada vigorosa ______ ski
______ bicicleta ______ levantamento de peso
______ aerbica ______ natao
______ outro (especifique) __________________

B. Total de minutos dispendidos em atividades aerbias por semana:

______ 40-60 minutos/semana
______ 61-80 minutos/semana
______ 81-100 minutos/semana
______ 100 ou mais minutos/semana

10. Voc mediu sua taxa de colesterol no ano passado?

______ no
______ sim acima de 200
______ sim abaixo de 200
______ sim no sabe o valor
11. Voc come alimentos dos 4 maiores grupos alimentares (carne ou
seus substitutos, vegetais, gros, e leite ou seus derivados)? ______
no ______ sim

12. Sua dieta tem alto teor de gordura saturada? ______ no ______ sim

13. Desde os 21 anos, qual foi o maior e o menor peso que voc j teve?
_____ maior ____ menor ____ sem mudana

14. Verifique a descrio que melhor representa a quantidade de estresse

que voc tem durante um dia normal:
____ sem estresse ____ estresse leve ocasional ____ estresse moderado
freqente
____ estresse elevado freqente ____ estresse elevado constante

15. Quais so os seus objetivos ingressando em um grupo de promoo

de sade?
____ perder peso ____ melhorar a aptido cardiovascular
____ melhorar a flexibilidade ____ melhorar a condio
muscular
____ reduzir as dores nas costas ____ reduzir o estresse
____ parar de fumar ____ diminuir o colesterol
____ melhorar a nutrio ____ sentir-se melhor
____ outro (especifique) __________________

Declaro a preciso de todas as informaes acima fornecidas,

comprometendo-me a avisar este departamento em caso de alguma alterao
que possa comprometer a prtica das atividades fsicas recomendadas.

Ibi ____/_____/_______