TERMO DE CONDUTA ÉTICA DO ESTAGIÁRIO DE PSICOLOGIA

Eu,____________________________________________________________________,
reconheço e comprometo-me a aderir ao Código de Ética do Psicólogo vigente no
momento do presente estágio em Psicologia no (a)
_____________________________________. Entendo que a ética é um princípio
fundamental que guia todas as interações e atividades do estagiário neste ambiente
profisisonal.

Ao assinar este termo, comprometo-me a respeitar a dignidade e os direitos dos

clientes/pacientes, matendo a confidencialidade de todas as informações contidas durante
o estágio. Agir com empatia, compreensão e sensibilidade cultural em todas as interações
com os clientes/pacientes, colegas, supervisores, coordenadores e outros profissionais.
Garantir que minhas práticas estejam alinhadas com os princípios éticos e diretrizes
estabelecidas pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, que é de responsabilidade
do estagiário conhecer e aplicar. Buscar consentimento informado e garantir a autonomia
dos clientes/pacientes em todas as etapas do processo terapêutico, respeitando suas
escolhas e limites. Não cometer qualquer forma de discriminação, preconceito ou
julgamento em relaçaõ a raça, etnia, gênero, orientação sexual, crença religiosa, status
socioeconômico ou qualquer outra cracterística pessoal dos clientes/pacientes. Manter a
integridade e a honestidade em todas as minhas atividades, evitando qualquer forma de
plágio, fraude ou má conduta acadêmica.
Entendo que o não cumprimento deste termo pode resultar em penalidades institucionais,
incluindo a reprovação na disciplina de estágio. Estou ciente das consequências de minhas
ações e comprometo-me a agir com os mais altos padrões éticos em todos os momentos
durante o meu estágio.

Goiânia___ de _________________ de ____

____________________________________________________________________

Assinatura do (a) estagiário (a)

_______________________________________________________________________
Assinatura da coordenação
 SERVIÇO ESCOLA DE PSICOLOGIA
FICHA DE ATENDIMENTO

NOME DO (A) CLIENTE: PRONT. N.º

FILIAÇÃO: DATA NASCIMENTO

ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO/PROFISSÃO

TELEFONE(S) DE CONTATO:

CONTATOS PARA EMERGÊNCIA: Vínculo Social:

Nome:
Contato:
Nome: Vínculo Social:
Contato:
ESTAGIÁRIO (A): MATRÍCULA:

SUPERVISOR: CRP

INÍCIO DE ATENDIMENTO: Nº SESSÕES SEMANA:

TÉRMINO DO ATENDIMENTO Nº SESSÕES REALIZADAS:

Observações sobre encerramento do atendimento:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DESFECHO: ( ) CONCLUÍDO ( ) DESISTENTE ( ) DESLIGADO

ENCAMINHAMENTO: ( ) INTERNO ( ) EXTERNO

LOCAL:
 PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO

Cliente/Paciente:
DATA
Nº sessão Comparecimento: ( ) Sim ( ) Não

Registrar: a avaliação da demanda, os objetivos, procedimentos técnicos científicos adotados e

encaminhamentos realizados (Resolução CFP 01/2009 e CFP 05/2010).

DATA
Nº sessão Comparecimento: ( ) Sim ( ) Não

Registrar: a avaliação da demanda, os objetivos, procedimentos técnicos científicos adotados e

encaminhamentos realizados (Resolução CFP 01/2009 e CFP 05/2010).
 DECLARAÇÃO

Declaro que ____________________________________________________ esteve

presente no Serviço Escola de Psicologia (SEP) do Centro Universitário Estácio de

Goiás, no horário de _______ às ________, na seguinte data: ____/_____/____.

Para:
( ) Psicoterapia
( ) Avaliação Psicológica
( ) Avaliação Neuropsicológica
( ) Triagem
( ) Acompanhante de familiar

Goiânia, _________ de _______________________ de 20_____.

____________________________________________________
Carimbo / Assinatura do Estagiário

_____________________________________________________
Carimbo / Assinatura do Supervisor
 REGISTRO DOCUMENTAL

DATA
Nº sessão Comparecimento: ( ) Sim ( ) Não

ORIENTAÇÃO DE SUPERVISÃO:

Registrar: Hipóteses diagnósticas, observações técnicas, relato objetivo da sessão e planejamento das sessões
futuras (Resolução CFP 01/2009 e CFP 05/2010).
 CARTA DE INFORMAÇÃO SOBRE OS ATENDIMENTOS E
PARTICIPAÇÃO EM PESQUISAS

O Serviço Escola de Psicologia (Clínica Escola) do curso de Psicologia do

Centro Universitário Estácio tem como objetivo atender às necessidades da formação
de Psicólogos(as), prestar serviços à comunidade, ampliar e produzir conhecimentos
científicos.
Assim, esclarecemos que os atendimentos são realizados por Estagiários-
acadêmicos que cursam o Curso de Psicologia do Centro Universitário Estácio de
Goiás. Os Estagiários-acadêmicos são supervisionados por docentes profissionais com
experiência, sendo regidos pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, garantindo
o sigilo de todos os conteúdos que possam surgir durante os atendimentos.
As informações que constam nos prontuários referentes aos atendimentos
realizados na Clínica de Psicologia fazem parte, quando o paciente autoriza, do Banco
de Dados, podendo ser utilizadas em pesquisas científicas na área, mantendo-se em
absoluto sigilo e confidencialidade, como requer a resolução nº 466/12 e o Código de
Ética do Psicólogo, sobre todo e qualquer dado de identificação. As pesquisas
desenvolvidas versam sobre os mais variados aspectos de sua clientela, como também
dos procedimentos técnicos realizados como observações, entrevistas individuais,
entrevistas familiares, testagem, avaliação psicológica, dentre outros.
Por tratar-se de uma Clínica Escola, pesquisas podem ser desenvolvidas e
publicadas em meio científico, mesmo após o término do atendimento. Para tanto, em
alguns atendimentos é solicitado o uso de gravador durante as sessões. Ressalta-se
que sempre que for utilizado algum dado a identidade do usuário será mantida em sigilo,
sendo a privacidade respeitada.
Você é livre para concordar os discordar desse termo. Caso concorde, poderá
a qualquer, momento retirar seu consentimento, sem prejuízo de seu atendimento atual
ou futuro.
No caso de dúvidas poderá entrar em contato com a Coordenação do Curso de
Psicologia, pelo telefone (62) 3623-4112.

Goiânia, ______ de ___________ de _.

_
Assinatura do usuário ou seu(a) responsável legal

_
Assinatura do(a) Estagiário(a) responsável pelo atendimento

_
Assinatura do(a) Supervisor(a) com CRP
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) senhor(a)

_____________________________________________________ portador do R.G.
_________________,após leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO SOBRE
ATENDIMENTOS E PARTICIPAÇÃO EM PESQUISAS, não havendo quaisquer
dúvidas a respeito do lido e explicado, assina o TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE
E ESCLARECIDO para que as informações do seu prontuário ou do menor
_____________________________________________________________ possam
ser utilizadas em pesquisas e publicações científicas, ficando assegurado ao usuário o
mais absoluto sigilo e confidencialidade de seus dados.
Fica claro que o usuário dos serviços oferecidos pela Clínica Escola da Estácio
Goiás pode, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO, deixando de participar das pesquisas a serem desenvolvidas. Seus
dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e sua privacidade respeitada, por
imperativo do Código de Ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.
O presente termo é assinado em duas vias, uma delas é sua e a outra será
anexada em seu prontuário. Em caso de recusa você não será penalizado de forma
alguma. Caso você ache necessário poderá fazer contato com a Coordenação do Curso
de Psicologia pelo telefone (62) 3623-4112.

Goiânia, ______ de____________ de _.

_
Assinatura do usuário ou seu(a) responsável legal

_
Assinatura do(a) Estagiário(a) responsável pelo atendimento

_
Assinatura do(a) Supervisor(a) com CRP
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA MENORES DE IDADE
(RESPONSÁVEIS POR CRIANÇAS E ADOLESCENTES)

Eu,_________________________________________________________________
__________________ portador (a) do RG n° responsável
legal por ,
nascido (a) no dia, ____/____/______, estou ciente e autorizo a sua participação
nas atividades do Estágio Supervisonado do curso de Psicologia do Centro
Universitário Estácio de Goiás. Os atendimentos serão realizados por acadêmico
(a) do º período de Psicologia que será supervisionado(a) pelo (a) professor (a)
_______________________________, responsável pela supervisão do estágio. Para
tanto me responsabilizo em trazer meu dependente para o atendimento no dia e
horário agendado e devo justificar sua ausência caso isso ocorra. Autorizo também a
gravação das atividades em áudio e vídeo e a utilização das informações das
entrevistas, dos atendimentos realizados e do material coletado para fins científicos e
acadêmicos. Os dados de identificação serão sempre preservados mantendo-se em
absoluto sigilo e confidencialidade, como requer a resolução nº 466/12 e o Código de
Ética do Psicólogo, sobre todo e qualquer dado de identificação.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões
apresentadas neste termo.

Goiânia, _____ de _________________ de _.

Assinatura dos (as) Responsáveis:

Assinatura: __________________________________________________________
Nome Legível do (a) responsável legal:
___________________________________________________________________

Assinatura: __________________________________________________________
Nome Legível do (a) responsável legal:
__________________________________________________________________