FAI- Faculdade de Irecê

Rua Rio Iguaçu, 397. 44900-000. Irecê- Ba. Tel.: (74) 3641- 8000

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado (a),

O Sr. (ª) está sento convidado(a) para participar da atividade desenvolvida pelos
estudantes da Faculdade de Irecê (FAI), do curso de Psicologia na disciplina Estágio Básico
II sob a supervisão do professor Ademar Rocha da Silva, CRP-03/12368.
A atividade prevista consiste na aplicação das técnicas de Entrevista Psicológica na
modalidade de Triagem semiestruturada. O referido processo acontece em apenas um
encontro.
Em caso de necessidade há a possibilidade de ampliar o número de encontros, tal ação
deve ser discutida e autorizada previamente pelo supervisor de estágio, bem como
comunicada e aceita pelo (a) Sr.(ª).
Os objetivos dessa ação permeiam a aprendizagem dos (as) alunos (as) acerca do uso
da técnica de Entrevista Psicológica, bem como beneficia o entrevistado, o qual dá início ao
processo da entrevista psicológica, com vistas à encaminhamento quando necessário para o
atendimento psicológico.
Assim, solicitamos a sua colaboração para a participar das entrevistas, bem como sua
autorização para apresentar os resultados deste estudo em supervisão, eventos pertinentes à
área, além de, em oportunidade publicar em revista científica. Esclarecemos que em qualquer
dessas ações seu nome será mantido em sigilo.
Informamos que essa atividade não oferece riscos, previsíveis, para a sua saúde.
Esclarecemos que sua participação é voluntária e, portanto, o (a) senhor (a) não é
obrigado (a) a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas pelo
estudante. Caso decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do
mesmo, não sofrerá nenhum dano, nem haverá modificação na assistência que vem
recebendo em sua instituição de origem.
Os (as) alunos (as) estarão a sua disposição para qualquer esclarecimento que considere
necessário em qualquer etapa dessa atividade.
Diante do exposto, declaro que fui devidamente esclarecido (a) e dou o meu consentimento
para participar da atividade. Estou ciente que receberei uma cópia desse documento.

Eu, __________________________________________, declaro ter sido informado e

concordo em participar, como voluntário, da atividade de estágio acima descrita.

Irecê-Ba, _____ de___________________ de _______.

_____________________________________________________
Assinatura do cliente

_____________________________________________________
Assinatura do estagiário

_____________________________________________________
Ademar Rocha da Silva
Supervisor de Estágio Básico II
CRP 03/12368