UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

SERVIÇO-ESCOLA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO1

A disciplina de Saúde e Sociedade, tem como objetivo proporcionar ao aluno o conhecimento
de explorar a evolução do processo saúde-doença em diferentes contextos no Brasil e no
mundo, e busca reconhecer as especificidades sócio-históricas e culturais na fundamentação
das concepções de saúde, sociedade e cidadania; possibilitando um enfoque abrangente e
crítico sobre as possibilidades de intervenção junto a usuários e populações atendidos em
diferentes equipamentos de saúde.
Para tanto, foi proposta esta atividade prática que o aluno deverá realizar com o auxílio de um
colaborador voluntário. A atividade consiste em uma conversa informal, observações e
entrevista. Tais práticas são supervisionadas, em seus aspectos técnicos e éticos, por
profissionais experientes, regidos pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, o qual
garante o sigilo de todo o material obtido, assim como a privacidade dos participantes. A
realização da atividade contribui para que o aluno tenha a oportunidade de integrar,
complementar e aplicar habilidades e conhecimentos adquiridos ao longo do curso. Apesar de
serem obtidas algumas informações acerca do profissional que colaborou, esta prática não
configura um documento de caráter de análise terapêutica. Os dados serão compilados sob a
forma de um seminário de caráter exclusivamente acadêmico. Assim, a presença do
profissional será somente a título de colaboração com o aprendizado dos alunos.
Para finalizar, queremos agradecer o consentimento para sua participação, a disponibilidade de
horários para o comparecimento aos encontros e a compreensão por não haver apresentação de
resultados. Vale, ainda, destacar que o (a) Sr.(a) poderá a qualquer momento, interromper a
colaboração e retirar seu consentimento.
O senhor(a) é livre para concordar ou discordar desse termo e caso concorde, poderá a qualquer
momento retirar seu consentimento. Caso tenha alguma consideração ou dúvida sobre os aspectos
éticos da atividade ou sinta-se lesado, poderá entrar em contato com os supervisores responsáveis
pela disciplina, através da Coordenação do Curso de Psicologia da Universidade Mackenzie, pelo
telefone: 2114-8451.

Desde já agradecemos a sua colaboração.

Declaro que li e entendi os objetivos da referida atividade, e que as dúvidas que tive foram
esclarecidas. Estou ciente que a participação é voluntária, e que, a qualquer momento tenho o
direito de obter outros esclarecimentos sobre a atividade e de retirar-me da mesma, sem qualquer
penalidade ou prejuízo .

Nome do Participante: ___________________________________________

__________________________________

Assinatura do participante

Declaro que expliquei ao Participante os procedimentos a serem realizados nestes estudos, seus
eventuais riscos/desconfortos, possibilidade de retirar-se da atividade sem qualquer penalidade ou
prejuízo, assim como esclareci as dúvidas apresentadas.

São Paulo, _______ de ____________________ de ___________

_________________________________
Assinatura do supervisor responsável
1
O presente termo é assinado em duas vias, ficando uma em poder do participante ou responsável.