TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ______________________________________________________,

portador (a) do RG nº ____________________________, na qualidade

de

representate legal do (a) menor _________________________________,

de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento e autorizo a

sua participação nas consultas psicológicas. Para tanto me responsabilizo
em tomar todas as providências necessárias para que no dia e horário
agendado ocorra a consulta e devo justificar sua ausência caso isso
ocorra.

Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados

para fins de tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados
conforme as normas do código de ética do Psicólogo.

Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as

questões apresentadas neste termo.

Niterói, 07 de junho de 2022.

Assinatura do responsável:

_________________________________________________________

Assinatura do profissional Psicólogo (a):

Izabela Souza do Valle

Psicóloga
CRP- 05/57903