Anamnese Adulto

1. Dados pessoais:

Nome completo:
Nome social:
Data de nascimento:
RG:
CPF:
Endereço:
Contato:
Contato para recado/emergência:

2. Queixa Principal? (Motivo da busca de atendimento)

3. Queixas secundárias:

4. Tratamentos anteriores?

5. Possui alguma demanda clinica?

6. Uso de medicação?

7. Histórico Pessoal:
Infância:

Histórico de traumas:

Rotina dia a dia:

Uso de alcool ou outras substancias psicoativas:

Trabalho:

Estudo:

Projetos futuros:

8. Histórico Familiar (demandas clinicas e/ou de saúde mental)

9. Exame Psíquico (descreva)

Humor:

Afetividade:

Comportamento:

Sono:

Alimentação/apetite:

Ideação suicida:

Tentativas de suicidio anteriores:

Demandas de autolesão:

Orientação:

Presença de alucinações ou delicirios:

Atenção:

Queixa de memoria:

10. Observações:

11. Plano terapeutico: