Auricélia Martins

PSICÓLOGA CRP 11/21474

ANAMNESE PSICOLÓGICA

Informações Pessoais

Nome:
Idade: Gênero: Ocupação:
CPF: - RG: Contato: ( )
Endereço:
Escolaridade: Estado civil:
Em caso de emergência:

Primeira Consulta
Queixa Principal:

Aparência e comportamento:

Avaliação de Demanda:

Histórico da Queixa
Início da problemática:

Frequência e Intensidade:

Tratamentos Anteriores:

Uso de Fármacos:

Queixas Cognitivas Queixas Afetivas/Emocionais

Integridade Sensorial Tomada de decisão
Percepção Afetividade Humor
Atenção e Concentração Ansiedade Culpa
Memória Medo Agressividade
Outro: Luto Desânimo
Raiva Outro:
Socialização, Lazer e Estilo de vida

Antecedentes Familiares

Relação/Dinâmica Familiar

Relação/Dinâmica Familiar

Eventos Traumáticos de Vida

 Experiências afetivas marcantes

Outras Informações Importantes

Hipótese Diagnóstica Inicial / Prognóstico

Acompanhamento e Tratamento

Outras Observações:

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DATA ASSINATURA