A CONSULTA DO ADOLESCENTE PARA A

AVALIAÇÃO DE RISCOS NA SAÚDE MENTAL.

VIVÊNCIA EM ESCOLAS PÚBLICAS
Alexia Moretto, Arthur Lins e Rafael Brandão
CONSULTA DO ADOLESCENTE
Ainda que existam similaridades, os adolescentes compõem um grupo que necessita de um
olhar atento às suas individualidades. Além disso, muitos vão à consulta contra a própria
vontade e reagem com mutismo ou gerando conflitos.

Por isso, a consulta deve ser cordial para que os pacientes se sintam valorizados e também
participativos, exercendo sua proatividade. A acolhida hostil e inflexível, que imponha uma
série de exigências, pode afastar o adolescente.
CONSULTA DO ADOLESCENTE
No momento da consulta, vamos ao encontro das problemáticas, dos anseios e frustrações do
adolescente, sendo altamente recomendável evitar julgamentos de valores para que se
estabeleça uma relação de confiança, o que não impede de realizar as intervenções
pertinentes.

No início do primeiro encontro, deve-se pontuar que a pessoa central da consulta é o

adolescente, deixando claro seus direitos ao sigilo, privacidade, confiabilidade, porém
alertando quanto aos limites das questões éticas, tanto para o cliente quanto seus
responsáveis.
 ANAMNESE
Primeiro momento da anamnese: adolescente e familiares junto
Motivo da consulta;
Histórico da situação atual e pregressa do paciente, incluindo agravos e doenças;
Estado vacinal
Dados da gestação, parto e condições de nascimento, e peso ao nascer;
Hábitos alimentares
Condições de habitação, ambiente e rendimento escolar, exposição a ambientes violentos, uso
de tecnologia da informática
História familiar
Não se esquecer de obter dados sobre o sono, lazer, as atividades culturais, exercícios físicos,
religião.
ANAMNESE
Segundo momento da anamnese: a sós com o adolescente
Percepção corporal e autoestima
Relacionamento familiar
Lazer, vida social, desenvolvimento afetivo, emocional e sexual
Espaços onde o adolescente trânsita (escola, comunidade, trabalho)
Religião
Situações de risco e vulnerabilidade
Aspectos relacionados aos comportamentos sexuais
Ocorrências de acidentes e submissão a violência
exposição à telas
 ANAMNESE
Terceiro momento da anamnese: a sós com os pais
Na existência de conflitos evidentes, ou de violência familiar, torna-se necessário mais uma
etapa, desta vez para uma conversa a sós com os responsáveis.
Assim como, para orientá-los sobre as hipóteses diagnósticas percebidas e as explicações
sobre as condutas terapêuticas a serem tomadas.
ABORDAGEM HEEADSSS
Com o intuito de conhecer a história psicossocial do modo o mais completo possível, Berman em
1971 organizou um sistema de avaliação contemplando diferentes aspectos de vida dos
adolescentes.

Depois da última atualização, em 2004, protocolo HEEADSSS ficou dessa forma:

H (Home)
E (Education/Employment)
E (Eating disorders)
A (Activities)
D (Drugs)
S (Sexuality)
S (Security)
S (Suicide)
CRITÉRIOS PARA QUEBRA DE SIGILO
MANUTENÇÃO DO SIGILO QUEBRA DE SIGILO
Ficar, namoro; iniciação sexual (excluída violência por sedução Presença de qualquer tipo de violência: emocional, maus
ou imposição explícita) tratos, sexual, bullying, interpessoal no namoro etc.

Uso escalonado (cada vez maior) de álcool e outras drogas;

Experimentação de psicoativos (sem sinais de dependência)
sinais de dependência química

Autoagressão, ideações suicidas ou de fuga de casa;

Orientação sexual, conflitos com identidade de gênero
tendência homicida

Prescrição de contraceptivos (para adolescente com maturidade

Gravidez; abortamento
para adesão)

IST (afastada violência sexual e desde que adolescente tenha Sorologia positiva de HIV (comunicar aos familiares e à
maturidade para adesão ao tratamento) parceria sexual)

Não adesão a tratamentos, deixando o adolescente ou

terceiros em risco

Diagnóstico de doenças graves, quadros depressivos e outros

transtornos do campo mental
 DISTÚRBIOS MAIS
FREQUENTES NO ADOLESCENTE
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

TRANSTORNOS DE HUMOR

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

BULLYING
TAG
O quadro é marcado pela presença de ansiedade excessiva na maior parte dos dias. O
indivíduo permanece tenso, angustiado e irritado. Fica preocupado com os problemas,
como as dívidas que tem a pagar ou os compromissos a cumprir. Mantém o pensamento
predominantemente no futuro e, em geral, de maneira reverberante. Pode apresentar
alteração do sono e do apetite, sensação ruim, medo exacerbado, dificuldade de relaxar
e de se concentrar. Sintomas somáticos são comuns, como opressão torácica, cefaleia,
dores musculares, epigastralgia, taquicardia, formigamento, sudorese e tremores.
FATORES DE RISCO
Alguns fatores de risco são comuns a todos os transtornos de ansiedade:

•Sexo feminino
•Baixa escolaridade
•História familiar de depressão
•Raça branca
•Abuso sexual na infância
•Ambiente familiar conturbado
•Baixa autoestima.
 DIAGNÓSTICO
Ansiedade excessiva e preocupação ocorrendo em mais da metade dos dias por pelo menos 6
meses, relacionado com certos eventos ou atividades.
O indivíduo acha difícil controlar a preocupação.

A ansiedade e a preocupação estão relacionadas com três (ou mais) dos seguintes sintomas
(com os sintomas aparecendo em mais da metade dos dias nos últimos 6 meses):
Inquietação ou sensação de tensão ou nervosismo
Sentir-se cansado com facilidade
Dificuldade de concentração ou sensação de “branco na mente”
Irritabilidade.
Tensão muscular
Distúrbio do sono.
 DIAGNÓSTICO
A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento significativo ou prejuízo
social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.

Os sintomas não podem ser explicados por condições fisiológicas, efeitos de substâncias ou
outra condição médica. Os sintomas não são mais bem explicados por outro distúrbio mental
(preocupação em ter crises de pânico, ansiedade secundária a delírios na esquizofrenia etc.)
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
• Transtorno afetivo bipolar
• Depressão
• Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT)
• Transtorno alimentar, uso de substâncias
• Transtornos de personalidade (principalmente evitativa) e esquizofrenia.

Também é importante serem afastadas patologias clínicas, como hipertireoidismo,

feocromocitoma, doenças cardiovasculares.
 TRATAMENTO
• O tratamento da TAG só deve ser realizado quando há prejuízo ao dia a dia do paciente.
Inicialmente deve-se lançar mão de terapia não medicamentosa.
Adiciona-se terapia farmacológica em casos específicos. A presença de comorbidades pode
influenciar a medida terapêutica inicial.
• Psicoterapia (terapia cognitivo comportamental)
• Fármacos: ISRSs E ISRSNs são medicações de primeira linha. Antidepressivos em baixa dose.
BZD devem ser associados aos fármacos de primeira linha, de forma isolada pode causar
dependência. Devemos avaliar abuso de álcool e outras substancias ilícitas antes do início do
tratamento.
 DEPRESSÃO
O transtorno depressivo maior pode ocorrer em qualquer idade.
Aspectos culturais e o estágio do neurodesenvolvimento influenciam nas queixas e sintomas.

É o transtorno psiquiátrico mais comum na população geral, com maior prevalência no sexo
feminino.

• Sintomas: Diminuição da energia, lentidão psicomotora, pensamentos e sentimentos

negativistas, insônia, alterações ponderais, disfunções sexuais e cognitivas.
 DIAGNÓSTICO
Avaliação cronológica (excluir doenças orgânicas de outras etiologias), avaliação psiquiátrica e
exame físico.

Usar escala de depressão de Hamilton com pontuação de 0 a 52. Depressão leve de >8 e <18,
entre18 e 24 moderada e >24 depressão grave.

Segundo DSM-5 o quadro de depressão caracteriza-se por no mínimo 14 dias e o paciente deve
apresentar no mínimo 5 sintomas dos apresentados a seguir:
• Anedonia, humor deprimido na maior parte do tempo, frequentes pensamentos sobre morte,
alterações ponderais, alteração do sono, sentimento de culpa, alterações psicomotoras,
diminuição da energia, etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Depressão bipolar
Luto complicado
Tristeza
Distimia
Hipotireiodismo
Esquizofrenia
Abuso de substâncias, como álcool ou drogas ilíticas.
TRATAMENTO
O principal objetivo do tratamento da depressão é alcançar a remissão
sintomática e recuperação funcional dos pacientes. Depois de confirmado o
diagnóstico de TDM, o tratamento adequado deve ser escolhido com base nas
necessidades e características individuais do paciente.

O acompanhamento psiquiátrico, apoio familiar e exercício físico são alicerces

indiscutíveis ao tratamento.

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), inibidores de

recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) ou inibidores de recaptação
de noradrenalina e dopamina (IRND), são preferidos sobre o uso de inibidores
da monoaminoxidase (IMAO) ou antidepressivos tricíclicos (ADT).
TRATAMENTO
Fase aguda (primeiras 12 semanas): a meta é atingir a redução igual ou maior
que 50% na pontuação em escalas.

Continuação (4 a 9 meses): o objetivo é consolidar a melhora obtida na fase

aguda do tratamento, evitando recaídas dentro de um mesmo episódio
depressivo. Ao final dessa fase, se o paciente permanece bem, é considerado
recuperado do episódio atual.

Manutenção (após mínimo de 1 ano): o objetivo é evitar que novos episódios

ocorram, portanto, a terapia é recomendada para os pacientes com risco de
recorrência. Os fatores de risco que indicam necessidade de manutenção do
tratamento são: episódios graves (e/ou com sintomas psicóticos), crônicos
(duração > 2 anos), comorbidades (clínicas e/ou psiquiátricas), sintomas
residuais, episódios frequentes/recorrentes.
TRATAMENTO
Em quadros leves: pisicoterapia + atividade física
Evitar ao máximo os benzodiazepínicos, pelo risco de dependência.
Amitriptilina: 12,5 a 25 mg/dia.
Trazadona: 50mg/dia
Quadros moderados: Bupropiona, Mirtazapina, Escitalopram, Fluoxetina,
Paroxetina, Citalopram, Sertralina, Venlafaxina.
Quadros graves: terapia farmacológica de primeira linha. Se sintomas
psicóticos, deve-se adicionar Haloperidol 5 mg/dia
TEA
•Desordem causada por alterações neurológicas e no desenvolvimento, caracterizada
por comprometimento de dois domínios principais: déficit de comunicação, interação
social e padrões repetitivos de comportamento.
DIAGNÓSTICO
Segundo DSM-5, deve-se considerar o comportamento doméstico, escolar e devem preencher 3
dos 3 tipos de critérios a baixo:

•Déficit na reciprocidade emocional

•Déficit nos comportamentos não verbais usados para interação social
•Déficit para desenvolver, manter e compreender relacionamentos

•Mais 2 critérios abaixo:

•Movimentos estereotipados
•Insistência nas mesmas coisas
•Interesse fixo e altamente restrito em intensidade e foco
•Hiper ou hipoatividade a estímulos sensoriais do ambiente.
ESCALA DE HAMILTON
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•Déficit cognitivo
•TOC
•Atraso de linguagem
•Retardo mental
•Mutismo seletivo
TRATAMENTO
• Maximizar o funcionamento do paciente, levá-lo a conquistar sua independência e
melhorar qualidade de vida.
• Psicoterapia, fonoaudiólogo, psicopedagoga, terapia ocupacional.

Sintomas associados:
• Irritabilidade e heteroagressividade: Risperidona, Aripiprazol ou olanzapina.
• Impulsividade, défict de atenção e hiperatividade: Metilfenidato (pode piorar sintomas,
como estereotipias ou insônia) outra opção pode ser a Atomoxetina
• Estereotipais e comportamento repetitivo: Risperidona, Ácido Valproico, ou ISRS
• Insônia: Melatonina
TDAH
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um dos mais frequentes na
infância, tem uma maior prevalência no sexo masculino e é caracterizado por sintomas
de desatenção, hiperatividade e/ou impulsividade.
TDAH
QC:
Dificuldade para iniciar Fala excessiva
Realizar e finalizar tarefas Dificuldade de esperar
Dificuldade em se concentrar Movimentação física excessiva
Perda/esquecimento de objetos Impulsividade.
Constante inquietação
TDAH
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico é clínico, não existindo nenhum teste que substitua a avaliação clínica.
Processo diagnóstico deve ser cuidadoso, abrangente e incluir a coleta de dados por meio
de vários informantes.
A anamnese envolve a identificação de sintomas de TDAH e outros sintomas que possam
estar presentes
TDAH
TRATAMENTO:
Tratamento multidisciplinar
Intervenções devem contemplar os sintomas do TDAH, comorbidades,
funcionamento familiar, como a criança se relaciona e seu desempenho acadêmico.
Deve incluir intervenções, orientação e apoio ao paciente e a seus familiares, além
de psicoterapia e psicofarmacoterapia.
TDAH
TRATAMENTO:
Para o tratamento farmacológico, os psicoestimulantes têm se mostrado as medicações mais
efetivas para o tratamento de pacientes com TDAH.
Dois tipos de psicoestimulantes disponíveis: o metilfenidato e a lisdexanfetamina, podendo ser
usados como tratamento único ou em combinação, dependendo das características do
paciente e sua família.
Os fármacos não estimulantes são considerados medicações de segunda linha para o
tratamento do TDAH, e utilizados em casos de intolerância aos efeitos colaterais,
contraindicações e falência do tratamento.
BULLYING
Atitudes agressivas, intencionais e repetidas, sem motivo evidente, que visam afirmar
uma relação desigual de poder de um indivíduo sobre o outro, tornando possível a
intimidação da vítima.
Essas agressões podem ocorrer diretamente, como agressões físicas ou verbais, ou
indiretamente como por exemplo indiferença, isolamento, difamação ou boatos.
BULLYING
Com a popularização da internet e das redes sociais, os debates sobre o assunto foram
intensificados, uma vez que o cyberbullying é capaz de alcançar um grande número de
indivíduos em poucos segundos, acentuando os danos psicossociais provocados pela
prática desse tipo de violência.
BULLYING
ANAMNESE:
As crianças e adolescentes podem se alternar entre o papel de agressor, vítima e
espectador;
Os episódios normalmente ocorrem onde não há supervisão ou onde a supervisão é
mínima, como no intervalo da escola ou pela internet.
Devemos sempre perguntar sobre rendimento escolar, tempo de uso de redes
sociais, atividades de lazer, uso de drogas, abuso físico e sexual.
 BULLYING
FISTS:
O mneumônico FISTS ajuda nessa abordagem:
F – FIGHTING (brigas): em quantas esteve envolvido no último ano? Quando foi a última?
I – INJURIES (lesões): já foi ferido? Já feriu alguém?
S – SEXO: seu/sua parceiro(a) bateu em você? Você já bateu? Já foi forçado a fazer algo que não
queria?
T – THREATS (ameaças): alguém armado já ameaçou você? O que aconteceu? Alguma coisa mudou
para se sentir mais seguro?
S – SELF-DEFENSE (autodefesa): o que você faria se alguém tentasse comprar uma briga? Você já
portou uma arma em legítima defesa?

Se atentar para as relações domiciliares, as quais refletem nas reações das crianças/adolescentes.
 BULLYING
DIAGNÓSTICO:
Clínico;
Pedir relatório escolar, atentar-se a pistas que levantem suspeitas, como por exemplo
pânico/desespero para ir para a escola, mudanças repentinas de humor, comportamento
agressivo, isolamento, entre outros.
 BULLYING
Abordagem terapêutica:
O plano inicial do tratamento será dado de acordo com a gravidade do quadro. A terapia cognitivo
comportamental deve envolver toda a família.

Os profissionais de saúde devem incentivar diretamente e indiretamente por meio dos pais a criação
de programas anti-bullying, a fim de prevenir a violência nas escolas desde o Ensino Fundamental.
CASO CLÍNICO
A.B.C, 15 anos, estudante da escola Nazira Salomão, Angra dos Reis-RJ. Reside em sua casa
juntamente com sua mãe, apenas. Há 8 meses deu entrada no HMJ devido à queda do 3º andar, a
qual foi constatada como tentativa de suicídio após término de relacionamento.
Em sua primeira consulta, paciente não verbalizada às tentativas de abordagem clínica, tornando-
se difícil a criação da relação médico-paciente, com isso, foi necessária a intervenção da mãe
durante as primeiras consultas.

Na consulta atual, A.B.C se encontra em um quadro de irritabilidade constante, segundo a mãe ele
fica quebrando e batendo nas coisas dentro de casa. Não tem mais amigos, não sai de casa e se
isola. Mãe também se mostrou preocupada pelo ingestão de bebidas alcoólicas, adolescente nega o
uso de drogas. Está em acompanhamento na psicoterapia, primeiramente havia sido introduzido
Sertralina e Risperidona para auxiliar no quadro, mas agora ele se recusa a fazer o tratamento.
Além do tratamento medicamentoso, foi dada a oportunidade de realizar esportes no Colégio Naval
como remo, natação, futebol entre outros, mas ele se recusa a participar.
No decorrer da consulta, conversamos com o mesmo sobre uma troca de medicação.
Após ser questionado sobre suas vontades em praticar esportes e foi recomendado um
esporte marcial, A.B.C manifestou sua vontade de praticar Muay Thai. A mãe se
prontificou a matricular o filho no esporte. Quanto a medicação, sugerimos o uso do
escitalopram 20mg gts. Paciente se comprometeu a aderir a medicação.

Exame psíquico:
Apresentação: auto-cuidado presente
Consciência: Vigil
Orientação: Orientado auto e alopsiquicamente
Atenção: Globalmente diminuída ou Hipertenacidade
Pensamento: Lentificado com forma e conteúdo normais
Psicomotricidade: Diminuída
Humor: Hipotímico com afeto sintônico
Sensopercepção: normal
Volição: Diminuída
Memória: normal
Crítica e noção de doença: presente
Diagnóstico inicial e atual:
Transtorno Depressivo Maior

Então nossa conduta foi:

Iniciar um esporte que paciente tem vontade de realizar e que pode ajudá-lo no controle de sua
raiva e episódios agressivos
Troca da medicação que ele se mostrou mais a vontade para fazer e pode ter uma redução de
colaterais
Continuidade da psicoterapia.
Referências:
Paraventi, Felipe; Manual de Psiquiatria Clínica / Felipe Paraventi, Ana Cristina Chaves. -
1. ed. - Rio de Janeiro: Roca, 2016.

Consulta do adolescente: abordagem clínica, orientações éticas e legais como

instrumentos ao pediatra. Departamento Científico de Adolescência • Sociedade
Brasileira de Pediatria
Fim