2° Aula - Borderline, Automutilação, Suicídio

28/11/2020
Automutilação
Suicídio
Gabriela M. Dias
Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental (UFRJ)
Especialista em Saúde Mental e Desenvolvimento Infantil – Santa Casa
Programa de Avaliação e Acompanhamento ao Pré-Escolar (PAPRÉ) – SANTA CASA
Conceito de Adolescência
 A adolescência, desde o início do século XIX, é
reconhecida como período crítico da existência humana,

fundamental para a construção do sujeito definitivo
Prof Dra Maria Ignez Saito
1
28/11/2020
Definição de Adolescência
 Não nasce com o homem, sendo produto da reflexão de
várias ciências e áreas do conhecimento como a
Sociologia, a Antropologia, o Direito, a Medicina...
 Para a Medicina a adolescência é definida como um
período de transição biopsicossocial que ocorre entre a

infância e a fase adulta, caracterizado, principalmente,
pela transformação, o que lhe confere maior
vulnerabilidade e risco
Síndrome da Adolescência Normal

 Busca da identidade
 Tendência grupal
 Crises religiosas
 Evolução sexual
 Vivência temporal singular
 Atitude social reivindicatória
 Separação progressiva dos pais
 Constantes flutuações do humor e do ânimo
 Necessidade de intelectualizar e fantasiar
2
28/11/2020
Impulsividade e Adolescência
75% das mortes em adolescentes são causadas por fatores
passíveis de prevenção, sempre indireta ou diretamente
relacionados à impulsividade.
Slide Tami Benton, 2019
3
28/11/2020
Transtorno de Personalidade Borderline
4
28/11/2020
Transtornos da Personalidade
 Transtornos da Personalidade do Grupo A
 Transtorno da Personalidade Paranoide
 Transtorno da Personalidade Esquizoide
 Transtorno da Personalidade Esquizotípica
 Transtornos da Personalidade do Grupo B

 Transtorno da Personalidade Antissocial
 Transtorno da Personalidade Borderline
 Transtorno da Personalidade Histriônica
 Transtorno da Personalidade Narcisista
 Transtornos da Personalidade do Grupo C

 Transtorno da Personalidade Evitativa
 Transtorno da Personalidade Dependente
 Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva
 Outros Transtornos da Personalidade

 Mudança de Personalidade Devido a Outra Condição Médica
 Outro Transtorno da Personalidade Especificado
 Transtorno da Personalidade Não Especificado
DSM-5, 2013
 Paranóide é um padrão de desconfiança e de suspeita tamanhas que as
motivações dos outros são interpretadas como malévolas.
 Esquizóide é um padrão de distanciamento das relações sociais e uma
faixa restrita de expressão emocional.
 Esquizotípica é um padrão de desconforto agudo nas relações íntimas,
distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do
comportamento.
 Antissocial é um padrão de desrespeito e violação dos direitos dos outros.
 Borderline é um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na
autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
 Histriônica é um padrão de emocionalidade e busca de atenção em
excesso.
 Narcisista é um padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e
falta de empatia.
DSM-5, 2013
10
5
28/11/2020
 Evitativa é um padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e
hipersensibilidade a avaliação negativa.
 Dependente é um padrão de comportamento submisso e apegado
relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.
 Obsessivo-compulsiva é um padrão de preocupação com ordem,
perfeccionismo e controle.
 Mudança de personalidade devido a outra condição médica é uma perturbação
persistente da personalidade entendida como decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de
uma condição médica (p. ex., lesão no lobo frontal).
 Outro transtorno da personalidade especificado e transtorno da personalidade
não especificado são categorias utilizadas para duas situações: 1) o padrão da
personalidade do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade,
estando presentes traços de vários transtornos da personalidade distintos, mas os critérios
para qualquer um desses transtornos específicos não são preenchidos; ou 2) o padrão da
personalidade do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade,
mas considera-se que ele tenha um transtorno da personalidade que não faz parte da
classificação do DSM-5 (p. ex., transtorno da personalidade passivo-agressiva). DSM-5, 2013
11
12
6
28/11/2020
13
Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da
autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no
início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme
indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir
comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela

alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da

percepção de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos,
sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir
comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
DSM-5, 2013
14
7
28/11/2020
Critérios Diagnósticos
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas
ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de
humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade
intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas
raramente de mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p.
ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas
físicas recorrentes).
9. Ideação paranóide transitória associada a estresse ou sintomas
dissociativos intensos.
DSM-5, 2013
15
F60.3 - TP com Instabilidade Emocional

 Tendência nítida a agir de modo imprevisível sem consideração pelas
consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos
de cólera e uma incapacidade de controlar os comportamentos
impulsivos; tendência a adotar um comportamento briguento e a
entrar em conflito com os outros, particularmente quando os atos
impulsivos são contrariados ou censurados.
 Dois tipos podem ser distintos:

 Impulsivo: instabilidade emocional e falta de controle dos impulsos;
 “Borderline”: caracterizado além disto por perturbações da auto-
imagem, do estabelecimento de projetos e das preferências
pessoais, por uma sensação crônica de vacuidade, por relações
interpessoais intensas e instáveis e por uma tendência a adotar um
comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de
suicídio e gestos suicidas.
http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f60_f69.htm
16
8
28/11/2020
TPBordeline em Crianças e Adolescentes

 Refere-se ao professor como "melhor" amigo
 Direção imprudente, abuso de substâncias
 Eu te odeio! Não me deixe!
 Ilusões persecutórias fugazes
 Facilmente provocado em um argumento ou luta
 Comportamento de auto mutilação
 Candidato a representante de turma, mas tem poucos
amigos
 Queixas crônicas de tédio, não investe em nenhuma
atividade
 Ocasional medo quase fóbico de abandono, estar sozinho
Jackie Henry
17
Borderline x Comportamento Normal Adolescente

Os sintomas de TPB de instabilidade afetiva, raiva
descontrolada, impulsividade e distúrbios de identidade são
comuns em adolescentes. Como diferenciar?
 Paris (2005) “Às vezes se ouve que adolescentes podem ser

"um pouco borderline“. Ninguém nega que o mau humor e
algum grau de comportamento impulsivo são comuns nesse
grupo etário. Mas a maioria dos adolescentes não está
seriamente perturbada ou rebelde ”.
A gravidade do comportamento e o impacto no

funcionamento podem ajudar os clínicos a diferenciar o
comportamento normal do patológico.
Jackie Henry
18
9
28/11/2020
TPB: Meninas x Meninos

Bradley, Conklin e Westen (2005): 294 clínicos (com doutorado)
selecionados aleatoriamente descreveram pacientes adolescentes
usando escalas de avaliação do Eixo II e o Procedimento de
Avaliação de 200 da Shedler-Westen para Adolescentes (SWAP -
200-A)
Resultados:
 TPB em meninas adolescentes parece mais com TPB em adultos

 Pacientes do sexo feminino
 Mais internalizante e emocionalmente dramático
 Pacientes masculinos
 Mais comportamentalmente desinibidos, externalizados e
irritados
Jackie Henry
19
Borderline Personality Disorder
Epidemiology: Prevalence
Prevalência incerta
• Adultos
– Estima-se que esteja entre 1% e 6%
– Dados dos EUA: 6,4% na população médica geral e
20% em internados psiquiátricos
• Adolescentes:
– Estudo francês: 10% meninos, 18% meninas
– Estudo chinês: 2%
20
10
28/11/2020
Epidemiology: Gender
• Prevalência semelhante entre gêneros na
população geral
• Sexo feminino > sexo masculino em
populações clínicas
21
Epidemiology: Culture
• Conceito borderline começou nas culturas
ocidentais
• Opiniões divergentes sobre traços borderline
– Labilidade emocional em países latinos e nórdicos
– Sintomas dissociativos
22
11
28/11/2020
Epidemiology: Burden of Illness

• 17.000 euros/ano por paciente na Holanda
• Estresse do comportamento de risco nas
famílias
• Problemas de comunicação com os pais
• Consequências físicas da tomada de risco
– Acidentes
– Uso indevido de substâncias
– Doenças sexualmente transmissíveis
23

Estudos observacionais de mães com TPB:
• Menor disponibilidade
• Pobre organização de comportamento e
humor
• Menor expectativa de interações positivas
• Mais frequentemente superprotetor /
intrusivo
• Menos demonstrativo / sensível
24
12
28/11/2020

Estudos de filhos de mães com TPB:
• Taxas mais elevadas de separação parental e perda

de emprego
• Tende a se retirar do entorno
• Menos atentos, interessados ou ansiosos para
interagir com suas mães
• Altas taxas de pensamentos suicidas
• Aumento da taxa de depressão
25
Age of Onset and Course

• Tecnicamente, o diagnóstico só depois de 18
anos
• Na prática, mais cedo quando os sintomas
são claros e persistentes
• Frequência máxima dos sintomas aos 14 anos
de idade
• 80% dos adolescentes com TPB têm TP na
idade adulta, mas apenas 16% têm TPB
26
13
28/11/2020
Age of Onset and Course

• Estudos de Follow-up:
– 74% de remissão após 6 anos
– 88% de remissão após 10 anos
• 2 clusters de sintomas:
– Raiva e abandono estáveis e persistentes
– Auto-mutilação e tendências suicidas menos persistentes
• Risco de suicídio: 4-10%; especialmente aos 30-37 anos de
idade; raro durante o tratamento
• Funcionamento prejudicado
– Pior do que outros transtornos de personalidade e depressão
– Perdas frequentes de emprego, relacionamentos instáveis, história
de estupro
27
• Trauma na infância
• Abuso sexual
• Separação materna precoce
• Negligência
• Genética - herdabilidade ~ 47%
28
14
28/11/2020
Fatores de Risco para o Desenvolvimento Precoce do TPB

 Punição materna severa
 Aplicação inconsistente das regras pela mãe
 Baixa expressão do afeto materno
 Baixas aspirações educacionais maternas
 Baixo tempo materno e paterno gasto com criança
 Uso materno da culpa para controlar o comportamento
da criança
 Má supervisão materna e paterna da criança
 Pobre comunicação materna com a criança
 Pobre comunicação paterna com a criança
Jackie Henry
29
• Principais características: instabilidade e impulsividade

• Padrão de comportamento invasivo
• Começando na adolescência ou início da idade adulta
• Subtipos:
– Dependentes - relações instáveis e ambivalentes
– Impulsivo - em várias áreas, incluindo quebrar a lei
– Limítrofe - instabilidade emocional e auto-imagem perturbada
• Geralmente “outros problemas”:
– Uso indevido de substâncias
– Mudanças de humor
– Comer anormal
– Auto-mutilação
– Problemas de relacionamento
30
15
28/11/2020
• Depressão 71% • TP Antisocial 22%

• Anorexia 40% • TP Evitativa 21%
• Bulimia 33%
• Abuso de Álcool 24%
• Abuso de Subst 8%
• TDAH
31
• Avaliação de risco
• Estado mental
• Nível de funcionamento psicossocial
• Objetivos e motivação do paciente
• Ambiente social
• Comorbidade
• Sintomas predominantes
32
16
28/11/2020
• Internação: • Ambulatório:
– comorbidade grave – clínico individual
– falha do gerenciamento – parceria
de crises – hospital dia
– sem dados de eficácia – apoio escolar
– risco de regressão
*O tratamento de adolescentes com TPB deve ser preferencialmente

ambulatorial
33
• Definir plano de tratamento e metas de tratamento

• Monitorar o progresso do paciente
• Trabalhar a partir de uma abordagem de
gerenciamento de crise
• Progredir em direção ao trabalho de longo prazo em
aspectos de personalidade
• Envolver cuidadores adultos na prevenção de danos
34
17
28/11/2020
Opções de Tratamento
 Psicoterapia
 DBT
 Medicação
Jackie Henry
35
• Nenhum medicamento eficaz para TPB até o momento
• A medicação é para transtornos comórbidos NÃO para

sintomas do TPB
• Sedativos não devem ser usados por mais de uma

semana
• Antipsicóticos podem ter benefícios a curto prazo

– Sintomas cognitivo-perceptivos
– Raiva
– Labilidade do humor
36
18
28/11/2020
Farmacologia
 Antidepressivos
 instabilidade afetiva, impulsividade
 Estabilizadores de humor
 instabilidade afetiva, raiva
 Antipsicóticos
 impulsividade, habilidades interpessoais, sintomas
cognitivos, função global
Jackie Henry
37
http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html?pagewanted=all&_r=0
38
19
28/11/2020
Terapia Comportamental Dialética - DBT

 DBT é “a necessidade de aceitar pacientes exatamente como eles
são dentro de um contexto de tentar ensiná-los a mudar” (Linehan,
1993, p. 19).
 Deriva da TCC com influências da Filosofia Oriental
 Meditação, mindfulness, etc.
 Postura não crítica
 Empatia e aceitação
 Pode ser usada com terapia familiar
 4 Estágios:
 Orientação e Compromisso
 Atingir capacidades básicas (minimizar a probabilidade de
suicídio)
 Reduzir o estresse pós-traumático
 Aumentar o auto-respeito e atingir metas individuais
Jackie Henry
39
DBT – Benefícios e Limitações para Adolescentes

 Benefícios
 Pode reduzir a ansiedade do terapeuta e do cliente por meio
de sessões estruturadas
 Centrada no cliente
 Enfoca a manutenção do adolescente envolvido no tratamento
por meio da colaboração
 Maior probabilidade do paciente se engajar no tratamento
quando sente que tem um senso de controle
 As áreas abordadas são consistentes com as tarefas de
desenvolvimento da adolescência
 Limitações
 Recursos intensivos: grupo / indivíduo / terapia familiar
 Dificuldade no acesso ao tratamento
 Tratamento a curto prazo para adolescentes (12 semanas)
Jackie Henry
40
20
28/11/2020
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

 O padrão de comportamento encontrado no transtorno da
personalidade borderline tem sido identificado em muitos
contextos mundo afora. Adolescentes e adultos jovens com
problemas de identidade (especialmente quando
acompanhados de uso de substância) podem apresentar de
forma transitória comportamentos que enganosamente dão a
impressão de transtorno da personalidade borderline. Tais
situações são caracterizadas por instabilidade emocional,
dilemas “existenciais”, incertezas, escolhas causadoras de
ansiedade, conflitos sobre orientação sexual e pressões sociais
para decisão sobre a carreira profissional.
41
Implicações do Tratamento
Aviram (2006): TPB, Estigma e Implicações no Tratamento
 Pode afetar como os profissionais toleram as ações, pensamentos e
reações emocionais desses indivíduos
 Os próprios comportamentos que dificultam o trabalho com estes
indivíduos contribuem para o estigma da TPB
 Minimizando os sintomas e ignorando os pontos fortes
 Culpando o paciente
 Menos empatia
 Os médicos podem distanciar-se emocionalmente
 Exacerbar os sintomas negativos
 A reatividade dos clínicos pode ser autoprotetora (distanciamento)
 O indivíduo passa a ser visto como o problema, não os
comportamentos
 Profecia auto-realizável e um ciclo de estigmatização (tanto o paciente
quanto o terapeuta contribuem)
Jackie Henry
42
21
28/11/2020
Famous Celebrities with Borderline Personality Disorder
Britney Spears
Courtney Love
Lindsay Lohan
http://www.newhealthguide.org/Famous-People-With-Borderline-Personality-Disorder.html
43
TP Histriônica – Critérios Diagnósticos

Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em
excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários
contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento
sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de
detalhes.
6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas
circunstâncias).
8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
DSM-5, 2013
44
22
28/11/2020
45
Automutilação
46
23
28/11/2020
47
Automutilação
A automutilação pode ser definida como qualquer

comportamento intencional envolvendo agressão direta ao
próprio corpo sem intenção consciente de suicídio. Esse
comportamento é repetitivo, chegando, em alguns casos, a mais
de 100 vezes em um período de 12 meses.
48
24
28/11/2020
Automutilação
 Na população pediátrica, entende-se automutilação
qualquer ato de lesão deliberada não letal a própria
pessoa
 Automutilação é uma estratégia mal adaptativa de lidar

com emoções consideradas desagradáveis
 Entre 150.000 e 360.000 adolescentes nos EUA se

automutilam
Walsh & Lieberman, 2004
49
Automutilação
 Muitos episódios nunca chegam a atenção

profissional (apenas 12%)
 Relativamente incomum na infância
 Pico na adolescência
 7-14% dos adolescentes irão se

automutilar em algum momento
 Meninas> meninos na adolescência (5:1)
50
25
28/11/2020
Características
 60% são mulheres jovens
entre 16 e 25 anos
 5% dos adultos relatam o

comportamento já na
primeira infância
 Muito comum que o

comportamento na
primeira infância não
seja relatado ou
reconhecido
51
Epidemiologia
 Estudo britânico: 10-15% das adolescentes já se

automutilaram pelo menos uma vez
 A maioria dos estudos constata que 6-8% dos adolescentes e
adultos jovens relatam automutilação crônica atual
 Mais comum em populações clínicas
 Normalmente começa entre os 12 e 15 anos
Saundra Stock
52
26
28/11/2020
Critérios diagnósticos segundo o DSM-5

A. No último ano, o individuo se engajou, em cinco ou mais dias, em dano
intencional autoinflingido à superfície do seu corpo, provavelmente induzindo
sangramento, contusão ou dor (por exemplo: cortar, queimar, fincar, bater,
esfregar excessivamente), com a expectativa de que a lesão levasse somente
a um dano físico menor ou moderado (por exemplo, não há intenção suicida).
Nota: A ausência de intenção suicida foi declarada pelo individuo ou pode ser
inferida por seu engajamento repetido em um comportamento que ele sabe,
ou aprendeu, que provavelmente não resultará em morte
53

B. O indivíduo se engaja em comportamentos de autolesão com
uma ou mais das seguintes expectativas:
1. Obter alívio de um estado de sentimento ou de cognição
negativos.
2. Resolver uma dificuldade interpessoal.
3. Induzir um estado de sentimento positivo.
Nota: O alívio ou resposta desejado são experimentados durante ou logo
após a autolesão, e o indivíduo pode exibir padrões de comportamento que
sugerem uma dependência em repetidamente se envolver neles.
54
27
28/11/2020
Ciclo da Automutilação
Um evento
gatilho aumenta Ocorre a
a angústia AUTOMUTILAÇÃO
Decepção Tensão
e tensão se é
acumulam aliviada
Culpa
ou
vergonha
55

C. A autolesão intencional está associada a pelo menos um dos
seguintes casos:
1. Dificuldades interpessoais ou sentimentos ou pensamentos
negativos, tais como depressão, ansiedade, tensão, raiva,
angústia generalizada ou autocrítica, ocorrendo o período
imediatamente anterior ao ato de autolesão.
2. Antes do engajamento no ato, um período de preocupação
com o comportamento pretendido que é difícil de controlar.
3. Pensar na autolesão que ocorre frequentemente, mesmo
quando não é praticada.
56
28
28/11/2020

D. O comportamento não é socialmente aprovado (por exemplo: piercing
corporal, tatuagem, parte de um ritual religioso ou cultural) e não está
restrito a arrancar carca de feridas ou roer as unhas.
E. O comportamento ou suas consequências causam sofrimento

clinicamente significativo ou interferência no funcionamento
interpessoal, acadêmico ou em outras áreas importantes do
funcionamento.
F. O comportamento não ocorre exclusivamente durante episódios

psicóticos, delirium, intoxicação por substancias ou abstinência de
substancia. Em indivíduos com um transtorno do neurodesenvolvimento,
o comportamento não faz parte de um padrão de estereotipias
repetitivas. O comportamento não é mais bem explicado por outro
transtorno mental ou condição médica (por exemplo, transtorno
psicótico, transtorno do espectro autista, deficiência mental, síndrome de
Lesch-Nyhan, transtorno do movimento estereotipado com autolesão,
tricotilomania (transtorno de arrancar cabelo, Hair-pulling), transtorno de
escoriação (skin-picking).
57
Automutilação não significa necessariamente…
 Tentativa de suicídio
 Abuso ou trauma na infância
 Abuso sexual
 Transtorno de Personalidade Borderline
 Comportamento exclusivo do sexo feminino
58
29
28/11/2020
Automutilação
 Formas mais recorrentes de automutilação
 Cortar a própria pele

 Bater em si mesmo
 Queimar-se
 Em geral, as áreas onde são produzidos os ferimentos são

os braços, pernas, abdômen e áreas expostas
59
Objetivo da Automutilação
 O objetivo principal é aliviar a tensão emocional
 As adolescentes descrevem como uma forma de obter

alívio da ansiedade, agitação, raiva
 Adolescentes do sexo feminino muitas vezes descrevem

como a única maneira de tolerar sentimentos intensos
sem recorrer ao suicídio
60
30
28/11/2020
Objetivos da Automutilação
 Fornecer alívio emocional
 Alterar o humor
 Parar pensamentos obsessivos e problemáticos
 Comunicar sua raiva para os outros sem risco de conflito

ou rejeição
 Expressar sua raiva em relação a si mesmos
 Punir-se por coisas ruins que fizeram ou por emoções que

não deveriam sentir
61
Objetivos da Automutilação
 Parar de pensar em um trauma (se tiver acontecido algum

trauma no passado)
 Transformar a dor emocional em dor física
 Ajudar a não se sentir tão morto ou vazio por dentro
 Trazer efeitos calmantes
 Para que os outros saibam que eles foram feridos e que

eles foram danificados por esta dor
62
31
28/11/2020
Fatores de Risco
 Falta de relacionamentos familiares solidários
 História de abuso ou negligência
 Transtorno psiquiátrico familiar
 Uso de álcool pelo pai e/ou mãe
 Uso indevido de substâncias, especialmente álcool
 Problemas na escola (bullying)

 Alguns têm alguma condição psiquiátrica (Depressão,
Transtornos Alimentares, Transtornos de Personalidade)
63
Padrões da Automutilção
 Geralmente uma experiência solitária.
 Muitas vezes aprendido com os outros. A adolescente ouve

amigos falando sobre isso, ou assiste algo na TV e decidir
experimentar
64
32
28/11/2020
2010
65
Angelina Jolie
 The 35-year-old mum of six has revealed how
she and her boyfriend cut each other with
knives when she was just 14.
 She said: "I dated my first boyfriend when I

was 14. I lived with him for two years, with my
mum. I had started having sex, but sex didn't
feel enough and emotions didn't feel enough.
And in a moment of wanting to find something
honest, I grabbed a knife and cut him, he cut
me back and we had this exchange of
something.”
66
33
28/11/2020
67
Celebrities known to have self harmed…
68
34
28/11/2020
Padrões da Automutilção
 Geralmente é um comportamento contínuo, até que chega à

atenção dos adultos. Incidentes únicos geralmente não são
detectados
 A automutilação assume uma dimensão viciante. Os

adolescentes gostam dos resultados previsíveis e acham
gratificante, por isso repetem
 Muitas vezes tem uma natureza progressiva, eles têm que

fazer mais e mais, a fim de obter o resultado desejado
69
Ciclo Emocional da Automutilação
Dificuldade
em lidar com
as emoções
Aumento da
tensão Automutilação
emocional
Alívio
momentâneo
70
35
28/11/2020
Curso e Prognóstico
 Ocorre com uma ampla gama de diagnósticos
 Poucos estudos longitudinais
 Perguntas a serem respondidas:

 Quantas pessoas param e quando?
 A automutilação é um precursor de transtornos mentais
específicos?
 Com que freqüência leva a comportamentos suicidas?
 Algumas informações sobre automutilação e tentativas de
suicídio em vários grandes estudos sobre depressão em
adolescentes.
Saundra Stock
71
72
36
28/11/2020
Automutilação: Atenção!
 Morte pode ocorrer, mesmo que não intencionalmente
 Aqueles que se automutilam podem se tornar suicidas no

futuro
 Quando necessário, quanto mais precoce o tratamento, maior

a chance e um desfecho satisfatório
 Existe um risco de “contágio” caso abordado de forma

inadequada ou se não abordado
73
Tratamento Farmacológico
Não há nenhum tratamento farmacológico aprovado para
automutilação (FDA)
 Os ISRSs são propostos como tratamentos de primeira linha para
a desregulação do comportamento impulsivo.
 Antipsicóticos atípicos em baixa dose são sugeridos como um
tratamento de segunda linha, dada a sua eficácia contra o
comportamento impulsivo.
 O lítio ou os estabilizadores do humor anticonvulsivantes podem
ser considerados em casos resistentes.
 Os benzodiazepínicos geralmente devem ser evitados, a menos
que outras alternativas de tratamento sejam mal toleradas ou
que sejam de benefício insuficiente ou que o paciente tenha
demonstrado benefício prévio dos benzodiazepínicos.
Smith, 2005
74
37
28/11/2020
Identificando um portador de automutilação:

1 - Alguma vez você cortou ou fez vários pequenos cortes em sua
pele?
2 - Alguma vez bateu em você mesmo de propósito?
3 - Alguma vez queimou sua pele (por exemplo: com cigarro,
fósforo ou outro objeto quente?
4 - Você costuma ter esse tipo de comportamento diante das
pessoas com quem convive?
5 - Quando praticou alguns dos atos mencionados, você estava
tentando se matar?
6 - Quanto tempo você gasta pensando em fazer tal(is) ato(s)
antes de realmente executá-lo(s)?
PRO-AMITI – Ambulatório Integrado dos Transtornos de Impulso

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - USP
75
76
38
28/11/2020
77
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE PEDIATRIA DO

DESENVOLVIMENTO E COMPORTAMENTO
Identificação: A.V.M.,14 anos, sexo feminino, branca, estudante do
nono ano do ensino fundamental.
Queixa principal: Isolamento, irritação e diminuição de apetite
História da doença atual (abordagem com a família): há
aproximadamente 6 meses vem apresentando quadro de isolamento,
inicialmente familiar e posteriormente social, com choros constantes,
irritabilidade, agressividade quando frustrada, recusa em se
alimentar, com evidente perda de peso, sonolência excessiva e piora
importante do desempenho acadêmico. Há aproximadamente 2 meses
está se cortando, principalmente nos punhos e braços, com estilete e
cacos de vidros. Apresenta dificuldades escolares crescentes desde o
início da escolarização, com muitas queixas de desatenção, dificuldade
na memorização, na interação social (“sempre muito tímida e
retraída”) e dificuldade na alfabetização.
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/CUTTING-ARTIGO-2.pdf
78
39
28/11/2020
No sexto ano do ensino fundamental foi aventado

diagnóstico de TDAH por uma psicóloga por meio de
testagem neuropsicológica, quando realizou intervenção
psicopedagógica por 1 ano sem uso de medicação. A mãe
nega alteração de comportamento nos demais ambientes
antes do início da adolescência (SIC MÃE). Iniciou
psicoterapia desde o início do quadro acima, com
abordagem psicanalítica. Foi avaliada recentemente pela
psicóloga da escola e encaminhada para avaliação com a
suspeita de Anorexia Nervosa (SIC) e Depressão.
79
História da doença atual (abordagem com a adolescente): a adolescente

reforça os dados acima e relata ser deprimida. “Sempre fui renegada, não
consigo ter amigos e amigas, me acho feia, gorda, chata e sempre tive
dificuldade na escola. Não aprendo, não lembro o que estudo, fico só no meu
canto. Já sofri muito bullying na escola devido a minha dentição e na família
com o meus tios e primos, que me denomina de Pati – Patinho Feio. Preciso
morrer, mas não tenho coragem de me matar. Minha vida não tem sentido.
Comecei há dois meses a me cortar, me alivia, me tira a vontade de morrer
naquele momento, mas o pensamento de morte sempre volta. Me corto com
cacos de vidro e lâmina de estilete. Comecei cortando o meu punho, depois o
meu braço, minha perna, minha coxa e, por último, tenho me cortado na
nuca. Nunca mostrei para ninguém. Sempre uso roupas longas e minha mãe
só descobriu porque entrou no meu quarto sem avisar. Não suporto minha
família, detesto o meu tio. Toda vez que o vejo ou lembro dele tenho vontade
de me cortar. Meus pais nunca fizerem nada, pois dependem exclusivamente
do meu tio e do meu avô".
80
40
28/11/2020
Sono noturno sem alterações, porém, tem tido grande

necessidade de sono vespertino, “atualmente durmo o dia todo”.
Nega associação direta da privação alimentar com pensamento
ou medo específico de engordar: “não como por não ter fome,
não gosto do meu corpo, me acho gorda, mas, não fico na frente
do espelho me vendo, nem gosto disto” e nega comportamentos
purgativos ou indução de vômitos.
Nega elação do humor, grandiosidade, períodos de pensamentos

acelerados ou agitação extrema. Os episódios de agressividades
são reacionais, não há comportamentos sugestivos de
hipersexualidade e diminuição ou privação de sono no período.
Nega: alucinações visuais e auditivas, abuso físico ou sexual, uso
de álcool, tabaco, drogas e de medicamentos psicotrópicos.
81
História patológica pregressa: sem alterações dignas de nota,

menarca aos 12 anos.
Gestação e parto: segunda de uma prole de dois, sem

complicações na gestação, parto cesáreo a termo, sem
intercorrências.
Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado.
História familiar: relato de vários casos de Transtorno do Humor,

com Depressão (na família paterna), sem história de suicídio e
sem relato de diagnóstico de Transtorno Bipolar. Casos de primos
maternos de primeiro grau com TDAH e Dislexia.
82
41
28/11/2020
Contexto familiar: pais permissivos, passam pouco tempo em

casa, pouca rotina e regras de convivência familiar. Os pais são
funcionários públicos, ambiente ansioso, com muitas discussões
sobre questões financeiras, de muita cobrança com resultados
acadêmicos e bom vínculo afetivo da adolescente com o irmão.
Exame físico geral: hidratada, emagrecida, hipocorada (1+/4+),

perfusão periférica adequada. Peso = 38kg (P10-25), Est.= 157cm
(P50), PA = 100x70mmhg e FC = 80bpm. Vários sinais de lesões
cicatriciais em antebraços, braços, terço distal de pernas e
algumas maiores e mais profundas em região proximal de coxas,
algumas bem recentes e duas cicatrizes menores em região
cervical posterior.
83
Exame psíquico: lúcida e orientada, vestes compostas,

pouco contato na presença dos pais, porém, com melhor
contato e fala na ausência dos mesmos, humor polarizado
para depressão, afeto pouco modulado, pensamento mais
lentificado, porém, ruminativo e com conteúdo
negativo/catastrófico, com falsas crenças e sofrimento
antecipatório. Inteligência aparentemente preservada,
memória conservada, dispersa durante a entrevista,
personalidade autocrítica importante, sentimento de menos
valia e anedonia muito evidentes. Orientação sexual até o
presente momento vinculada à heterossexualidade.
84
42
28/11/2020
85
Suicídio
86
43
28/11/2020
Suicídio na infância e adolescência - Evelyn Kuczynski

“Não há senão um problema filosófico verdadeiramente
sério: é o suicídio. Julgar se a vida vale ou não a pena de ser
vivida é responder à questão fundamental da filosofia.”
(Camus, 1951/1965, p. 99)
http://dx.doi.org/10.1590/0103-6564D20140005
87
88
44
28/11/2020
“ O suicídio pode ser definido como um ato deliberado

executado pelo próprio indivíduo cuja intenção seja a morte, de
forma consciente e intencional , mesmo que ambivalente,
usando um meio que ele acredita ser letal”
ABP, 2014
Suicídio - etimologia
Sui = si mesmo
Caedes = ação de matar
https://www.holiste.com.br/suicidio-ponta-do-lapis/
89
Dados Mais Recentes

A morte por suicídio é responsável por 8,5% de todas as
mortes entre adolescentes e adultos jovens em todo o
mundo (15-29 anos) e é uma das principais causas de morte
entre jovens em todo o mundo (WHO, 2017).
90
45
28/11/2020
https://www.bbc.com/portuguese/geral-46117074
Suicídio entre crianças e adolescentes no Japão atinge
maior número em três décadas e alarma autoridades
7 novembro 2018
91
 O suicídio de crianças e adolescentes no Japão atingiu o maior
patamar em três décadas, de acordo com o ministro
da educação japonês. Entre abril de 2016 e março de 2017, 250
estudantes da escola primária até o Ensino Médio tiraram suas
vidas. É o maior número registrado desde 1986 - e cinco vezes
maior que o registrado um ano antes.
 As preocupações relatadas pelas crianças e adolescentes que se
suicidaram incluem problemas familiares, dúvidas sobre o futuro
e bullying. Mas mais da metade das mortes - 140 - tem causas
desconhecidas, uma vez que os estudantes não deixaram
nenhuma carta
 Twenge recomenda observar "o modo como adolescentes
passam seu tempo" e estimular mais interações interpessoais do
que virtuais nessa fase.
92
46
28/11/2020
 "É importante lembrar que a arquitetura neural humana evoluiu
sob condições de contato cara a cara, próximas, em geral
contínuas (incluindo contato não visual, como toque e olfato)",
diz a especialista. "A interação feita pessoalmente oferece mais
proximidade emocional do que a eletrônica. (...) Algumas
pesquisas sugerem que a comunicação eletrônica, em especial a
de redes sociais, pode até aumentar sentimentos de solidão."
 Ele lembra ainda que "a adolescência já é um período turbulento,
mas atualmente os jovens sofrem grande pressão da família e
da sociedade".
 "O cérebro adolescente não está preparado. Eles têm mais
imediatismo e impulsos. O sistema de checagem e equilíbrio
(das emoções) precisa ser construído como parte de um projeto
cultural e social", explica o brasileiro Neury Botega, especialista
em saúde mental pela Unicamp.
93
Suicídio – Visão Global

 Todos os anos, perto de 800.000 pessoas tiram a própria vida e
há muito mais pessoas que tentam suicídio.
 O suicídio é a segunda principal causa de morte entre jovens de
15 a 29 anos.
 78% dos suicídios ocorrem em países de baixa e média renda.
 Ingestão de pesticidas, enforcamentos e armas de fogo estão

entre os métodos mais comuns de suicídio em todo o mundo.
 Até o momento, apenas alguns países incluíram a prevenção do
suicídio entre suas prioridades de saúde e apenas 28 países
relatam ter uma estratégia nacional de prevenção do suicídio.
94
47
28/11/2020
Suicídio – Visão Global

 A taxa geral de suicídios nos EUA tem subido, atualmente
em 13 por 100.000 para todas as idades.
 O suicídio é a segunda principal causa de morte de jovens de
10 a 24 anos.
 Em 2015, mais jovens de 10 a 19 anos morreram por
suicídio do que por câncer, doenças cardíacas, gripe,
pneumonia, defeitos congênitos, doenças respiratórias
inferiores, doenças vasculares cerebrais e diabetes,
COMBINADO.
 Mais de 22% das meninas "saudáveis" do ensino médio e
11% dos meninos do ensino médio relatam considerar
comportamento suicida nos 12 meses anteriores.
95
Suicídio
 O suicídio refere-se ao desejo consciente de morrer e à
noção clara do que o ato executado pode gerar
(Araújo et al., 2010)
 O comportamento suicida pode ser dividido em três

categorias:
 Ideação suicida (pensamentos, ideias, planejamento e desejo
de se matar)
 Tentativa de suicídio
 Suicídio consumado
96
48
28/11/2020
Comportamento Suicida
Suicídio - Morte causada por comportamento prejudicial autodirigido
com qualquer intenção de morrer como resultado do comportamento
Nota: Termos “cometeu” suicídio, “suicídio consumado” e “suicídio com sucesso”
não são considerados inaceitáveis; mas os termos preferidos são "morte por
suicídio" ou "morreu por suicídio"
Tentativa de suicídio: Um comportamento não-fatal autodirigido

potencialmente prejudicial (pode ou não resultar em lesão) com
qualquer intenção de morrer como resultado do comportamento
Ideação suicida: Pensamentos de suicídio que podem variar em

gravidade, desde um vago desejo de estar morto até uma ideação
suicida ativa com um plano e uma intenção específicos.
(pensamentos, ideias, planejamento e desejo de se matar)
97
Ideação
Ideação Ideação
Ideação Suicida
Desejo de Suicida Suicida
Suicida com
Morrer com com alguma
inespecífica Intenção e
método intenção
plano
98
49
28/11/2020
Ato Atos ou preparativos para a

Preparatório tentativa iminente de suicídio
Abortado
(tentativa Uma pessoa toma medidas, mas para antes
auto-interrompida) de se envolver em qualquer comportamento
Tentativa A pessoa é interrompida por uma

Interrompida circunstância externa
Um ato potencialmente prejudicial cometido com pelo menos
Tentativa de algum desejo de morrer como resultado
Suicídio Tentativa de suicídio
Suicídio
completo Resulta em morte
99
100
50
28/11/2020
101
A maioria dos jovens que morrem

por suicídio tem evidências de
psicopatologia grave
Jovens que tentam suicídio tem

altos índices de psicipatologia
Psicopatologia
em indivíduos
Os transtornos de humor conferem maiores riscos.
que cometeram > 80% dos tentadores e 60% dos participantes
atendem aos critérios de pelo menos um dos
suicídio THumor.
Jovens com depressão com duração

superior a 2 anos têm risco elevado de
tentativa e suicídio completo.
102
51
28/11/2020
Suicídio
 Comportamento suicida no adolescente é tido como

subdimensionado devido ao fato que muitas mortes
acabam classificadas como acidentais.
World Health Organization, 2000
 90% das crianças e adolescentes que se suicidam tinham
algum diagnóstico psiquiátrico no momento de sua morte,

sendo o mais comum depressão.
103
104
52
28/11/2020
Idade
 Nas crianças pré-púberes, o suicídio é muito raro.
 As crianças tornam-se capazes de entender o conceito de

suicídio a partir dos 8 anos de idade e tornam-se capazes
de realizá-lo, levando a taxas crescentes de suicídio
consumado na puberdade e início da adolescência.
105
Estruturação do conceito de morte (em anos):

 < 4 anos: idéia limitada (geralmente pouco ou nada)
 5 anos: mais realista, mas ainda reversível
 ˃ 6 anos: reações afetivas à morte e o temor da morte da
genitora (sem crer na própria)
 ˃ 7 anos: evento humano, mas pensa vagamente que um dia
morrerá
 ˃ 8 anos: aceita que todo mundo vai morrer um dia (incluindo ela
mesma)
 ˃ 9 anos: aceita que irá morrer um dia, com realismo
 10-11 anos: sabe que acontece a deterioração do corpo
Slide cedido por Dra. Evelyn K.
106
53
28/11/2020
Estruturação do conceito de morte (em anos):

 ˃ 11 anos: teoriza sobre o que acontece depois, dando início à
especulação metafísica
 12 anos: preocupação maior com a natureza da vida após a
morte
 13 anos: vista como distante
 14 anos: a vida é mais importante do que a morte, revela o
desejo de viver intensamente
 15 anos: ceticismo em relação a imortalidade
 16 anos: pensa pouco, mas muito afetada à medida que passa
através de experiências – "automutilação”.
Slide cedido por Dra. Evelyn K.
107
Epidemiologia: Infância e Adolescência

 Brasil (Mapa da Violência – OMS)
 2002 a 2012: aumento de 40% no suicídio dos 10 a 14 anos
 2000 a 2010: aumento das prevalências de suicídio de 0,9 a 1,1 por 100.000
crianças e adolescentes
 60ª posição de um total de 98 analisados
 Piauí, 2014
 30,9% de suicídio em jovens na faixa etária de 10 a 19 anos
 Alagoas, 2010
 26% dos jovens (10 a 19 anos): internados por tentativa de suicídio em um
hospital de referência do estado
Esses dados são preocupantes e alarmantes, sobretudo

pela dificuldade de notificação.
GS Sousa - 2017
108
54
28/11/2020
No Brasil
 Observa-se que, quando são discutidos os dados do Brasil
sobre o suicídio, considera-se as altas taxas de sub-
registro, devido a vários fatores, que vão desde a
sinceridade da família da causa da morte, tentando alterar
no atestado de óbito e utilizando de cemitérios
clandestinos
Lovisi, 2009
 As taxas de incidência altamente variáveis de tentativas

de suicídio pode refletir menor estruturas por serviços
adequados a está faixa etária e até mesmo a possível
ausência de um diagnóstico adequado
MacIntire; Ângulo, 1973
Slide Dra. Evelyn K.
109
Métodos de Suicídio na Infância (10 a 14 anos)

 48 a 90% - Enforcamento
 14 a 22% - Arma de fogo
 4 a 7% - Envenenamento
 2 a 4% - Afogamento
GS Sousa - 2017
110
55
28/11/2020
Suicídio – Emergência Psiquiátrica
 A causa de emergência psiquiátrica mais comum é o
comportamento suicida. Crianças e adolescentes que

usam os serviços de emergência por razões psiquiátricas,
mais de 75% estão acima de 13 anos (especialmente
mulheres) e mais de 50% envolve tentativas de suicídios
ou comportamentos de risco.
Schmitt; Tramontina, 2008
Slide Dra. Evelyn K.
111
Tentativa de Suicídio
 Geralmente ocorre em uma crise e raramente acontece na
ausência de outros fatores importantes
 Predisposição
 Gatilho - algo fez o adolescente sentir-se infeliz, com medo ou com
raiva. Conflitos com outras pessoas, crises disciplinares, humilhação
pública, a ameaça de separação de uma namorada ou namorado.
 Facilitador - álcool ou drogas, identificação com alguém conhecido
ou admirado que cometeu suicídio, suicídios entre familiares ou
amigos, ou se o adolescente não tem crenças religiosas firmes que
proíbam o suicídio.
 Disponibilidade de um método para realizá-lo.
Estar ciente disso permite intervenções possíveis para
diminuir o risco em vários estágios da crise.
112
56
28/11/2020
Abordando o Suicídio
A abordagem deve der direta e aberta em uma atmosfera
de apoio. Não há risco de causar suicídio falando sobre
isso; existe o risco de ignorar o risco se o tópico for
evitado.
113
Avaliação
 Avaliação do comportamento suicida
 Determinação do risco de morte ou repetição
 Avaliação dos diagnósticos subjacentes ou fatores

desencadeantes
Practice Parameter. AACAP, 2001
114
57
28/11/2020
115
116
58
28/11/2020
Avaliação do Risco de Suicídio:

"Você está pensando que não quer mais viver ou que a vida não vale a pena?"
"Isso acontece com frequência?"
“Você pensa nisso sem querer? Isto é: você foi incomodado por pensamentos
suicidas indesejados?
"Você foi capaz de empurrar esses pensamentos de lado?"
"Você tem ideias específicas sobre como você faria isso?"
"Você fez algum plano ou preparação?"
"Existe alguma coisa que impede você de fazer isso?"
"Você falou com alguém sobre suas ideias suicidas?"
"Você já tentou se matar?"
“Alguém na sua família ou entre seus amigos ou conhecidos cometeu suicídio?
117
Questões Específicas na Avaliação de Pré-Púberes

“Você pensa em se matar mais de uma vez ou duas vezes por dia?”
"Você já tentou se matar desde o verão passado / desde que a escola começou?"
"O que você acha que aconteceria quando você tentasse pular pela janela?"
“O que aconteceria se você morresse; como seria isso?
118
59
28/11/2020
Entrevistando os Pais sobre Ideação/Comportamento Suicida

“O que exatamente aconteceu (passo a passo) no dia em que seu filho falou
querer ou se machucar?”
"Como você descobriu que seu filho estava pensando ou tentando se machucar?"
"O que você estava fazendo quando seu filho estava pensando ou tentando se
machucar?"
“O que aconteceu depois que seu filho pensou ou tentou se machucar?”
119
Suicídio, Adolescência e Fatores de Risco

 Isolamento social, abandono, exposição à violência intrafamiliar,
 História de abuso físico ou sexual,
 Transtornos de humor e personalidade, doença mental,
 Impulsividade, estresse,
 Uso de álcool e outras drogas,
 Presença de eventos estressores ao longo da vida, suporte social
deficitário, sentimentos de solidão, desespero e incapacidade,
 Suicídio de um membro da família, pobreza, decepção amorosa,
 Homossexualismo, bullying, oposição familiar a relacionamentos
sexuais, condições de saúde desfavoráveis, baixa autoestima,
rendimento escolar deficiente, dificuldade de aprendizagem,
dentre outros
120
60
28/11/2020
Suicídio na Infância e Adolescência - Fatores de Risco

 Tentativa anterior de suicídio
 Ideação suicida atual
 Transtornos Psiquiátricos / Problemas

 Depressão
 Desesperança
 Problemas de conduta
 Abuso de álcool e/ou drogas
 Problemas no controle do impulso
121
Fatores de Risco
 Impulsividade / Agressão
 Disponibilidade de armas de fogo
 Exposição a eventos negativos
 História familiar de comportamento suicida
 Abuso de Substâncias
Tentativa: relação de conclusão - cerca de

6000 : 1 em meninas, e 400 : 1 em meninos
122
61
28/11/2020
Fatores de Risco
 Questões Familiares
 Histórico familiar de comportamento suicida
 Transtorno mental de um dos pais
 Conflitos severos com os pais
 Baixa Habilidade Emocional

 Impulsividade
 Agressividade/padrão de comportamento explosivo
 Estratégias de evitação
 Baixa habilidade de solução de problemas
123
Fatores de Risco
 Dor psíquica intensa
 Geralmente o gatilho é um evento estressante recente, como
perda interpessoal, crise legal/disciplinar
 Exposição a comportamento suicida
 Estima-se 5% dos suicídios em jovens tem relação com
cobertura na mídia de outros suicídios
 “Aglomerações" do comportamento suicida são uma questão
real de saúde pública, que tem como gatilho um modelo de
comportamento suicida
 Acesso a armas letais
 Estudos controlados demonstram uma correlação entre a
incidência de suicídio em jovens e porte de armas no domicilio
124
62
28/11/2020
Fatores de Risco - Interpessoais

 Rejeição
 Agressão
 Identificação com um ente querido que se perdeu
 Vergonha ou humilhação compreendida como injusta,

principalmente se pública
125
Adolescentes mais velhos e

adultos jovens têm
Jovens com acesso taxas mais altas de
a meios letais morte por suicídio, mas
(armas de fogo) ocorrem mais tentativas
Exposição a suicídio no meio da adolescência
Jovens com história Meninos: morrem

familiar de doença mental mais por suicídio
ou suicídio Meninas: mais tentativas
de suicídio
História de trauma, abuso,

bullying, conflitos
familiares crônicos,
dificuldades interpessoais,
identificação LGBT,
falta de moradia,
envolvimento legal
126
63
28/11/2020
Fatores de proteção
 Bom relacionamento familiar
 Sentir-se acolhido por família e amigos
 Ter boa habilidade social
 Procurar ajuda e aconselhamento
 Participar de atividades sociais (grupos de igreja, esportes

organizados, filantropia, etc)
127
128
64
28/11/2020
Suicídio na aparente ausência de Transtorno

 Não há evidência clara de transtorno psiquiátrico
 Em 40% dos adolescents mais jovens
 Em 90% dos adolescents mais velhos
 Os fatores mais comuns são:

 Disciplinar
 Tentativa impulsiva de suicídio
 A presença de arma em casa
129
“Síndrome Pré-Suicídio” – Sinal de Alerta!

 Sentimentos de desesperança, culpa, de estar sozinho e
mal compreendido
 Ruminações negativas, auto-piedade
 Inatividade e isolamento social

 Auto-agressão
 Fantasias suicidas e planejamento
 Disforia
 Sintomas somáticos, problemas de sono, fadiga e perda

de apetite
Warnke, 2008
130
65
28/11/2020
Observação
Embora não necessariamente exista um desejo de morte explícita
no pensamento de morte dos adolescentes envolvidos em
comportamentos de risco, sempre definir, em primeiro lugar,
ideias para-suicidas e atitudes em relação à negligência com uma
desvalorização da vida ou Transtornos de Humor concomitante
(principalmente Depressão e Distimia), não necessariamente
diagnosticados, ou devido a fatores de stress ambientais
associados a uma baixa perspectivas de futuro.
Souza, Kuczynski, 2012
131
Suicídio e Impulsividade
 Pesquisas mostram que o suicídio frequentemente
corresponde um ato impulsivo dos adolescentes – apenas
25% apresentam evidência de planejamento
 Estudos mostram uma grande ambivalência em termos de

intenção de morrer em adolescentes que tentam o
suicídio
 Agressividade com impulsividade tem sido associada a

comportamentos suicidas em crianças e adolescentes
132
66
28/11/2020
Fatores de Risco para Suicídio e Auto-Mutilação
Fatores Disponibilidade
Fatores de Exposição ao suicídio/ Resultado
genéticos Personalidade Auto-mutilação do método
e biológicos
Agressão Método provável
impulsividade que seja letal Suicídio
Alívio da dor
Transtornos Estresse psicológico

desespero
Psiquiátricos Automutilação
Ideação suicida
Eventos Perfeccionismo Método improvável

negativos da Baixo otimismo que seja letal
vida + Hawton et al, 2002
problemas
sociais
133
Atendimento ao Jovem
 A minha principal preocupação é com a sua segurança
 Seu tratamento será mantido em sigilo, a menos que você dê

permissão para discuti-lo com outros profissionais ou, a menos
que haja risco imediato para a sua vida ou de outras pessoas
 Muitos jovens pensam em morte ou suicídio e alguns tentam

se matar
 Quase todas as decisões que você toma podem ser alteradas.

No entanto, a morte é final e irrevogável. Vale a pena reservar
tempo suficiente para equilibrar os prós e contras
IACAPAP
134
67
28/11/2020
Atendimento ao Jovem
 Gostaríamos de saber mais sobre você. Juntos podemos chegar
a entender as circunstâncias que colocaram você nessa crise
 Todos os jovens suicidas que eu encontrei tinham razões para

suas ideias autodestrutivas, mas na maioria dos casos as razões
mudaram com o tempo
 Tenho certeza de que juntos podemos encontrar uma maneira

de sair da sua situação - mesmo que isso pareça estar fora de
alcance para você agora
 Como primeiro passo, tentaremos formular um plano com você

e seus pais.
IACAPAP
135
Atendimento aos Pais e Cuidadores
 Pensamentos e tentativas suicidas não são incomuns em

jovens. Na maioria dos casos, esta é uma crise aguda que
é superada em um curto período de tempo. Estamos
familiarizados com o gerenciamento de crises suicidas e
discutiremos francamente cada passo com você
 Como em todos os tratamentos médicos, estamos ligados

pela confidencialidade. No curso do tratamento, pode ser
útil estabelecer contato com outros profissionais (por
exemplo, professores, psicólogos). No entanto, o contato
só será estabelecido com o consentimento do seu filho ou
se houver risco imediato para a vida do seu filho
IACAPAP
136
68
28/11/2020
Atendimento aos Pais e Cuidadores
 A primeira prioridade é garantir a segurança do seu filho.

A supervisão próxima é necessária até que possamos
estimar o risco de suicídio. Dependendo do risco
estimado, decidiremos após consulta com você e seu filho
sobre outras opções de tratamento
 Como primeiro passo, vamos formular um plano de

tratamento
 Lidar com comportamento suicida só é eficaz se houver

uma estreita cooperação entre você, seu filho e a equipe
de tratamento.
IACAPAP
137
Manejo
 Tratamento ideal → con nuum de serviços, incluindo
intervenção de emergência, tratamento ambulatorial,
domiciliar, de dia e de internação
 Na prática, no entanto, isso geralmente não é possível

devido à falta de recursos
138
69
28/11/2020
139
140
70
28/11/2020
Internação
 O risco de suicídio é alto,
particularmente se não houver
formas alternativas de garantir a
segurança do paciente
 Houve uma recente tentativa de

suicídio que exige cuidados
médicos intensivos
 Não é possível estimar com

segurança o risco de suicídio.
IACAPAP
141
Problemas e Riscos no Tratamento

Erros/Insucesso na gestão de jovens suicidas podem ocorrer se:
 Não há cooperação ou comunicação suficiente entre as pessoas

envolvidas
 Informações colaterais não são obtidas
 Comorbidades não são tratadas
 Demandas e estressores são negligenciados
 Comportamento suicida é rotulado como manipulativo ou não sério
 A minimização (“fuga para a saúde”) pelo paciente é aceito sem críticas
(por exemplo, “Estou bem”, “Não há nada de errado comigo”)
 Há muito foco na terapia, sobrecarregando o paciente
IACAPAP
142
71
28/11/2020
Problemas e Riscos no Tratamento

Erros/Insucesso na gestão de jovens suicidas podem ocorrer se:
 Estratégias de confronto são muito difíceis

 Não há validação suficiente da situação do paciente
 Há muito uso de clichês
 Rescisão do tratamento ou não adesão
 Sinais de risco de suicídio são negligenciados
 Suicidalidade não é monitorada durante o curso do tratamento
 Dependência do terapeuta é negligenciada no final do tratamento
 Os terapeutas negligenciam sua própria supervisão.
IACAPAP
143
Mitos e Verdades de Comportamentos Suicidas
Mitos Verdade
Quem quer se matar não 80% avisam que vão se
avisa! matar!
Um suicida quer realmente O suicida não quer morrer e
morrer? sim parar de sofrer!
Suicídio é covardia ou O suicídio é visto como uma
coragem? solução!
O suicida tem que estar
deprimidio?
(Fonte: Lee Fu-I - TR. Bipolar na Infância e Adolescência, pg74, 2007)
144
72
28/11/2020
dragabrieladias@gmail.com
145
73

2° Aula - Borderline, Automutilação, Suicídio

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

2° Aula - Borderline, Automutilação, Suicídio

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

28/11/2020

reconhecida como período crítico da existência humana,

Prof Dra Maria Ignez Saito

 Para a Medicina a adolescência é definida como um

período de transição biopsicossocial que ocorre entre a

Síndrome da Adolescência Normal

 Vivência temporal singular

 Atitude social reivindicatória

 Separação progressiva dos pais

 Constantes flutuações do humor e do ânimo

 Necessidade de intelectualizar e fantasiar

Prof Dra Maria Ignez Saito

Slide Tami Benton, 2019

Transtorno de Personalidade Borderline

 Transtornos da Personalidade do Grupo B

 Transtornos da Personalidade do Grupo C

 Outros Transtornos da Personalidade

2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela

3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da

F60.3 - TP com Instabilidade Emocional

 Dois tipos podem ser distintos:

TPBordeline em Crianças e Adolescentes

Borderline x Comportamento Normal Adolescente

 Paris (2005) “Às vezes se ouve que adolescentes podem ser

A gravidade do comportamento e o impacto no

TPB: Meninas x Meninos

 TPB em meninas adolescentes parece mais com TPB em adultos

Borderline Personality Disorder

Borderline Personality Disorder

Borderline Personality Disorder

Borderline Personality Disorder

Epidemiology: Burden of Illness

Borderline Personality Disorder

Epidemiology: Burden of Illness

Borderline Personality Disorder

Epidemiology: Burden of Illness

• Taxas mais elevadas de separação parental e perda

Borderline Personality Disorder

Age of Onset and Course

Borderline Personality Disorder

Age of Onset and Course

Fatores de Risco para o Desenvolvimento Precoce do TPB

• Principais características: instabilidade e impulsividade

• Depressão 71% • TP Antisocial 22%

*O tratamento de adolescentes com TPB deve ser preferencialmente

• Definir plano de tratamento e metas de tratamento

• Nenhum medicamento eficaz para TPB até o momento

• A medicação é para transtornos comórbidos NÃO para

• Sedativos não devem ser usados por mais de uma

• Antipsicóticos podem ter benefícios a curto prazo

Terapia Comportamental Dialética - DBT

DBT – Benefícios e Limitações para Adolescentes

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Famous Celebrities with Borderline Personality Disorder

TP Histriônica – Critérios Diagnósticos

A automutilação pode ser definida como qualquer

 Automutilação é uma estratégia mal adaptativa de lidar

 Entre 150.000 e 360.000 adolescentes nos EUA se

Walsh & Lieberman, 2004

 Muitos episódios nunca chegam a atenção

 Relativamente incomum na infância

 7-14% dos adolescentes irão se