D S T Q Q S S

FELIPE ALMEIDA
PSICÓLOGA CLÍNICA - CRP 03/25159

Ficha de Anamnese
Dados Pessoais Dia e Horário fixados
Nome: Idade:

Sexo: Escolaridade

Estado civil: Ocupação:

Emoções / Pensamentos
Endereço:
Telefone:

Queixa Principal
Quais Problemas\demandas vem passado atualmente?

Sintomas e sinais:

Houve algum acontecimento Como você

Família/ Infância marcante durante a sua classificaria o
infância/adolescência (separações, relacionamento com
acidentes, doenças graves)? seus familiares?

Relacionamento / Rede de apoio

 Rotina/Trabalho Outros aspectos

Hipóteses / Diagnósticas
Histórico Médico
Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico anteriormente?
Possui alguma doença?
Faz uso de medicamento?
Algum familiar tem histórico de doença mental?
Algum familiar tem histórico de abuso de álcool ou outra substância?
Existe histórico de suicídio ou tentativa de suicídio na sua família?

Objetivos e metas

Atividades / Próxima sessão