Carolina Ayres

Psicóloga
ANAMNESE
PSICOLÓGICA

I D E N T I F I C A Ç Ã O P E S S OA L

NOME

DATA DE NASCIMENTO ___/___/____ SEXO: ____M ____F ESTADO CIVIL

ENDEREÇO CIDADE

PROFISSÃO RELIGIÃO ESCOLARIDADE

TELEFONE E-MAIL

I D E N T I F I C A Ç Ã O D O S PA I S

NOME DO PAI IDADE: ESCOLARIDADE:

PROFISSÃO

NOME DA MÃE IDADE: ESCOLARIDADE:

PROFISSÃO

Q U E I X A P R I N C I PA L

E V O L U Ç Ã O DA Q U E I X A

COMO COMEÇOU:

FOI REPENTINO OU GRADUAL:

OUTRAS TRANSFORMAÇÕES OCORRERAM:

SINTOMAS:
 Q U E I X A S C O G N I T I VA S

______ INTEGRIDADE SENSORIAL ______ PERCEPÇÃO ______ ATENÇÃO ______ MEMÓRIA

OBS:

Q U E I X AS A F E T I VO - E M O C I O N A I S

_____ VOLIÇÃO _____ AFETO _____ HUMOR _____ ANSIEDADE _____ MEDO _____ CULPA _____ RAIVA _____ LUTO _____ DESÂNIMO

PSICOMOTRICIDADE: ______ NORMAL ______ LENTO ______ AGITADO

OBS:

HÁBITOS E ROTINA:

VIDA SOCIAL:

COMO ESTÁ A SAÚDE:

ANTECEDENTES FAMILIARES (CASOS SEMELHANTES NA FAMÍLIA):

HISTÓRIA FAMILIAR:

T R ATA M E N T O

Carolina Ayres | Psicóloga