CLÍNICA SAÚDE E BEM ESTAR

ANAMNESE PSICOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

NOME:

DATA DE NASCIMENTO ___/___/___ ESTADO CIVIL:

ENDEREÇO: CIDADE:

PROFISSÃO: RELIGIÃO: ESCOLARIDADE:

TELEFONE: ( ) EMAIL:

ESTADO CIVIL:

QUANTO TEMPO DE CASAMENTO:

QUANTO TEMPO DE SEPARAÇÃO?

CÔNJUGUE (NOME, IDADE E PROFISSÃO):

FILHOS (NOMES, IDADE, SEXO):

IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS

NOME DO PAI: IDADE:

NOME DO MÃE: IDADE:

QUEIXA PRINCIPAL

COMO COMEÇOU?

POSSIBILIDADE DE HORÁRIOS:

JÁ FEZ TERAPIA? QUANDO?

EXPECTATIVAS E OBJETIVOS:

SINTOMAS APRESENTADOS:

ESTA FAZENDO ALGUM TIPO DE TRATAMENTO MÉDICO? QUAL?