ENTREVISTA INICIAL

AVALIAO DO ESTADO PREGRESSO E ATUAL DO PACIENTE

DADOS PESSOAIS:
NOME:
CPF:
DATA DE NASCIMENTO:
ESCOLARIDADE:
ESTADO CIVIL:
TELEFONE CELULAR:

DATA:
SEXO:
PROFISSO:
RELIGIO:
TELEFONE FIXO:

DADOS DO RESPONSVEL (CASO O PACIENTE SEJA MENOR DE 18 ANOS):

NOME:
CPF:
DATA:
DATA DE NASCIMENTO:
SEXO:
ESCOLARIDADE:
PROFISSO:
ESTADO CIVIL:
RELIGIO:
TELEFONE CELULAR:
TELEFONE FIXO:
MOTIVO DA BUSCA PELO ATENDIMENTO:

QUANDO COMEOU A INCOMODAR? FOI DE REPENTE OU PROGRESSIVAMENTE?

O QUE ACONTECEU APS A IDENTIFICAO DO PROBLEMA?

EXISTE ALGUMA OUTRA COISA QUE LHE INCOMODA?

COMO FOI SUA INFNCIA? (RELAO COM OS PAIS, IRMOS, AMIGOS, OUTRAS
PESSOAS IMPORTANTES, VIDA ESCOLAR)

E SUA ADOLESCNCIA? (RELAO FAMILIAR, ESCOLA, LAZER, COMPANHIAS,

OCUPAO)

E SADA DO LAR? (ME, PAI OU IRMOS J HAVIAM SADO ANTES? MANTEM

CONTATO COM OS FAMILIARES?)

RELACIONAMENTOS E CASAMENTOS (QUANTOS, COM QUEM, CONHECEU EM QUAL

CIRCUNSTANCIA, DUROU QUANTO TEMPO)

TEM FILHOS? COMO FOI T-LOS? FALE UM POUCO SOBRE ELES.

ADULTEZ (RELAO FAMILIAR, OCUPACIONAL E SOCIAL, LAZER, ETC)

HISTRICO DE DOENAS FSICAS (OCORRNCIA DE HOSPITALIZAES OU

QUAISQUER MOTIVOS PARA TRATAMENTO CONTNUO COM MEDICAO)

HISTRICO DE DOENAS PSICOLGICO-PSIQUITRICAS? (DEPRESSO, ANSIEDADE,

FAZ TRATAMENTO? FAZ USO DE MEDICAO CONTNUA?)

USA OU J FEZ USO DE ALGUMA SUBSTNCIA (LCOOL, CIGARRO OU QUAISQUER

OUTRAS DROGAS):

APARNCIA DO PACIENTE:

OBSERVAES APS O ATENDIMENTO:

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JAMYLY DA S. RODRIGUES
PSICLOGA CLNICA CRP 07/24177