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CLÍNICA INTEGRADA DE ATENÇÃO À SAÚDE

NÚCLEO DE ESTUDOS E SERVIÇOS EM PSICOLOGIA - NESPA

MANUAL DOS ALUNOS QUE ATENDEM NO NESPA:

Para atender na clínica o estagiário deverá:

 Pegar a folha de autorização de atendimento com o seu supervisor.
 Preencher todos os campos corretamente.
 Preencher o quadro de disponibilidade de horários para o atendimento com no
mínimo três horários em dois dias diferentes.
 O supervisor, na supervisão, informará quando se iniciarão os atendimentos e se
responsabilizará pela entrega de folha de autorização e disponibilidade dos alunos
na clínica.
Observações:
 Os seguintes estágios acontecem na clínica: Entrevista, Psicodiagnóstico
Individual e Psicoterapia.
 O aluno deve cumprir duas horas semanais de campo.

Procedimentos de marcação:
 A marcação das primeiras consultas com o primeiro cliente que o aluno atenderá
será feita pela secretária da clínica, combinando disponibilidade de aluno e cliente
na fila de espera.
 As primeiras consultas ocorrem nos estágios de Psicodiagnóstico Individual e
Psicoterapia, em que há uma fila de espera prévia na clínica. Não há fila de espera
para o estágio de Entrevista.
 O aluno deve ter contato do cliente para se comunicar com ele, no entanto,
qualquer mudança em seu atendimento semanal deve ser avisada ao NESPA.
 Os clientes provenientes dos convênios estabelecidos com a Una e aqueles que
estão há mais tempo na fila de espera têm prioridade de agendamento de
atendimento.
 A secretária irá agendar a sala de atendimento na primeira consulta.
 No final do primeiro atendimento, o aluno e o paciente negociam o melhor dia e
horário e sobem até a recepção para verificar se há sala disponível no horário
combinado.
 Sugere-se que o aluno firme com seu cliente o mesmo horário e dia da semana
para que as secretárias da clínica possam colocar uma recorrência. Desta maneira,
o aluno não precisará reservar a sala novamente.
 É da responsabilidade do aluno desmarcar, remarcar e avisar ausência ao seu
cliente. Para isto, ele pode utilizar o telefone da clínica.
 Não cabe às secretárias da clínica, somente em último caso, desmarcar, remarcar e
avisar sobre ausência do aluno-estagiário ao cliente.
 O estágio de Entrevista tem funcionamento diferente, uma vez que não há
agendamento de consultas. Ele funcionará em esquema de plantão semanal de 1
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hora/2horas. O aluno, em suas horas semanais de plantão, espera demandas para

triagem que surgirem no momento de seu plantão ou que foram pré-agendadas.
 As entrevistas só serão agendadas em último caso (ex. a pessoa buscou
atendimento e não havia aluno no momento para fazer triagem).
 A triagem ou entrevista inicial deve gerar encaminhamentos para o estágio de
Psicodiagnóstico e isto deve ser informado ao cliente ao final da entrevista.
 O aluno do estágio de Entrevista terá dois encontros com o paciente. Um para
entrevista e um para devolutiva com objetivo de fazer encaminhamentos. É
importante manter o mesmo horário com o paciente nas duas sessões.
 Haverá um período de inscrição para atendimento na clínica e é neste período que
as triagens irão acontecer.
 O período de inscrição será de 27/02 a 31/03, podendo se estender até 30/04, de
acordo com demanda da clínica e disponibilidade dos alunos-estagiários.

Funcionamento dos atendimentos:

 A cada atendimento, o estagiário deverá pegar na secretaria do Núcleo, o prontuário
de seu cliente.
 O aluno deve verificar as condições em que se encontra a sala em que atenderá.
Qualquer inconveniente com o local de atendimento deve ser relatado aos
responsáveis pela clínica para que estes tomem as providências necessárias.
 Para que os itens acima se cumpram, é necessário que o aluno chegue com
antecedência ao local de atendimento, sugere-se, ao menos, 10 minutos antes.
 O aluno não deve ultrapassar 50 minutos de sessão, a fim de garantir o fluxo de
atendimentos da clínica.
 As salas serão abertas e fechadas pelos responsáveis pela clínica.
 Haverá lista de presença para alunos e clientes na secretaria da clínica, a qual deve ser
devidamente assinada em cada sessão.
 Para garantir um bom desenvolvimento da sessão, o aluno deve colocar a placa de
“em atendimento”, que se encontra dentro do próprio consultório, no local apropriado
na porta. No final da sessão, a placa deve ser retirada e guardada dentro do
consultório.
 Após atender, o estagiário deverá acompanhar o paciente à secretaria e combinar o
próximo atendimento, avisando às secretárias do NESPA quando este acontecerá. A
clínica fornece um cartão de retorno (ANEXO 1) no qual o aluno registra para o
cliente data, hora e sala da próxima consulta.
 O cartão de retorno deve ser entregue ao cliente no primeiro atendimento, ele o libera
na portaria e o ajuda a lembrar dos atendimentos nos dias e horários corretos.
 É necessário manter as salas da clínica do jeito que encontrou, guardando materiais,
apagando luzes, etc.
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Prontuário dos clientes e documentos:

 Caso o prontuário do cliente ainda não exista, o aluno deve solicitar às secretárias que
este seja montado. O prontuário será consultado e atualizado pelo aluno a cada nova
sessão com o cliente.
 Para iniciar o primeiro atendimento, o aluno deve ter em mãos os seguintes
documentos: ficha do cliente (ANEXO 2), contrato de trabalho (ANEXO 3) e
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ANEXO 4).
 Os documentos acima mencionados são fornecidos pelo NESPA e devem ser
solicitados às secretárias da clínica pelos alunos-estagiários.
 O contrato de trabalho e o TCLE são apresentados em duas vias, uma pertence ao
cliente e outra à clínica. As vias da clínica são guardadas no prontuário do cliente.
 A clínica fornece também ao aluno um documento chamado relatório de
desenvolvimento de caso, contudo, somente para os estágios de Psicodiagnóstico
Individual e Psicoterapia (ANEXO 5). Neste relatório, que também faz parte do
prontuário, faz-se um registro geral do que ocorreu em cada sessão.
 O aluno deve checar com seu supervisor o conteúdo da informação a ser registrada
neste relatório. Requer-se que o aluno registre, ao menos, se o cliente compareceu ou
se faltou com ou sem justificativa.
 Outros documentos que também devem constar no prontuário do cliente são: Roteiro
de Entrevista (ANEXO 6) e Roteiro de Psicodiagnóstico (ANEXO 7), os quais serão
providenciados pelo aluno e explicados pelo supervisor durante a supervisão.
 Solicita-se ainda que os relatórios dos casos constem no prontuário ao final do
semestre. O modelo de relatório é fornecido pelo supervisor de estágio.
 Em suma, os seguintes documentos devem constar no prontuário do cliente: 1) ficha
do cliente; 2) TCLE; 3) contrato de trabalho; 4) relatório de desenvolvimento de caso
(Psicodiagnóstico e Psicoterapia); 5) roteiro de entrevista ou de psicodiagnóstico e; 6)
relatório final do caso (Entrevista, Psicodiagnóstico e Psicoterapia).
 Nenhum documento pode sair da clínica. Qualquer material retirado, para uso dentro
da própria clínica, deve ter sua saída e retorno assinados em papel próprio fornecido
pelas secretárias.

Pagamento das consultas:

 As sessões de Entrevista e de Psicodiagnóstico não são cobradas.
 As sessões de Psicoterapia são cobradas. O pagamento é combinado entre aluno-
estagiário e seu cliente com orientação do supervisor de estágio. A taxa vai de isento
a R$ 20,00, por sessão ou mensal e sempre por múltiplo de 5 (R$ 5,00 R$ 10,00
R$15,00 ou R$ 20,00).
 As pessoas isentas de pagamento são aquelas que comprovarem renda familiar abaixo
de 3 salários mínimos. A comprovação deve ser anexada à ficha do cliente.
 Cabe ao aluno combinar com seu cliente somente o valor a ser pago e a frequência
com que ocorrerão os pagamentos (mensal, semanal, etc.)
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 O aluno deve encaminhar o dinheiro recebido à secretária da clínica que será

responsável pelo registro do pagamento.
 Se o cliente faltar à sessão, sem justificar sua ausência com 8 horas de antecedência,
ele deverá pagar pela sessão.
 O pagamento gera um comprovante em duas vias, uma para o cliente e outra para seu
prontuário.
 O dinheiro recolhido pela clínica será revertido em materiais necessários aos
atendimentos e na promoção de eventos para os alunos.

Faltas, desistências e continuidade de atendimentos:

 O aluno-estagiário deverá manter o nome, endereço e telefone do paciente agendado.
Caso haja alguma emergência que o impeça de comparecer ao atendimento deverá
avisar com antecedência ao NESPA e ao paciente por telefone.
 Faltas e desmarcações frequentes por parte do aluno serão notificadas ao supervisor, o
qual decidirá a repercussão desses comportamentos em sua nota e aprovação no
estágio.
 Qualquer mudança no horário de atendimento deverá ser comunicada previamente à
secretária da Clínica para verificação da existência de disponibilidade no horário
requerido.
 Será considerado desistente, e seu prontuário irá novamente para a lista de espera, o
paciente que tiver duas faltas, consecutivas ou não, ou ainda a critério do supervisor,
após a devida comunicação ao responsável técnico do NESPA.
 Cabe ao cliente notificar com antecedência seu aluno atendente ou à recepção, com
relação a possíveis faltas ou atrasos.
 O cliente desistente, aquele que recusou o agendamento de atendimento, poderá
requisitar de próprio punho, seu re-enquadramento na fila de espera ou desligamento
do serviço. Neste último caso sua ficha irá para o arquivo morto.
 Se o atendimento terminar ou for interrompido, o aluno deverá avisar o supervisor
para que o prontúario do paciente seja preenchido nos campos relativos ao fim do
atendimento e entregar aos funcionários da clínica para arquivamento. Quando o
cliente for desligado por faltas, o aluno deve informá-lo do desligamento. Se não
conseguir, relatar no relatório de desenvolvimento do caso e informar a secretária da
clínica.
 Nos estágios em que houver continuidade de atendimento de um semestre para o
outro, o aluno deve informar a continuidade ao supervisor e que preencher o campo
específico do prontuário no final do semestre, informando à secretária da clínica que
o paciente retornará no próximo semestre para continuar o atendimento (com o
mesmo aluno ou não). Dessa forma, o prontuário não será arquivado definitivamente.

Encerramento dos atendimentos:

 O atendimento do cliente pode ter diferentes fins, por exemplo, ele pode
encerrado, considerado desistente, encaminhado para outro estágio, encaminhado
para outra instituição ou outro tipo de atendimento.
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 Se na finalização do caso, o cliente for encaminhamento para outra instituição ou

outro tipo de atendimento, o aluno deve solicitar às secretárias da clínica uma
carta de encaminhamento que deve ser assinada e carimbada pelo supervisor ou
preceptora da clínica e entregue ao cliente.
 As secretárias do Nespa devem ser informadas sobre o encerramento para que não
agendem mais atendimentos para este cliente.
 O NESPA possui algumas opções de encaminhamento para dar, entretanto,
supervisor e aluno devem sugerir locais de atendimento externo, uma vez que
conhecem melhor o caso atendimento.
 O relatório final de atendimento deve ser colocado no prontuário do cliente.
 O aluno deve finalizar o caso atendido. A finalização do caso inclui o
cumprimento dos itens anteriores, ou seja, preenchimento adequado da ficha do
cliente, TCLE, contrato, definição de encaminhamentos, prontuário do cliente
completo com relatório final.
 A adequada finalização do caso é um dos critérios de aprovação do aluno no
estágio e garantia de que ele possa continuar atendendo na clínica no próximo
semestre.
 Qualquer pendência com a clínica pode ser critério de reprovação do aluno no
estágio e é impeditivo para que ele atenda na clínica no semestre seguinte.
Comportamento do aluno-estagiário:
 A pontualidade é fundamental, pois os horários da clínica são distribuídos entre os
alunos e devem ser cumpridos da forma como foram acertados, evitando transtornos e
atrasos para os colegas e outros pacientes que também utilizam a clínica. O
atendimento é de 50 minutos e a sala deve ser liberada com, no máximo, 60 minutos.
 O atraso do aluno ou do paciente não dá direito a estender o horário de atendimento e,
se o tempo reservado para sala for ultrapassado, os funcionários da clínica poderão
interromper o atendimento para liberação da sala.
 Não sentar nas cadeiras ou no balcão da recepção, aguardar na sala dos estagiários
(t08 ou sala 105), lembrando de estar atento à chegada do cliente na recepção. Não
comentar os casos na recepção ou em qualquer espaço que não seja o da supervisão
clínica. Use as salas dos estagiários com respeito profissionalismo.
 O aluno deve cuidar de sua aparência e comportamento.
 Alunos e funcionários da Una podem ser atendidos pelos alunos da Psicologia, mas
alunos da Psicologia desta instituição e seus familiares deverão ser encaminhados
para outras institutuições.
 O atendimento de pessoas relacionadas à Una exige dos alunos discrição redobrada e
não cabe ao aluno recusar o cliente que lhe for agendado. Os casos em que a
proximidade entre atentido e atendente for grande terão sua continuidade discutida
em supervisão. Se houver descontinuidade, cliente e NESPA devem ser avisados.

Outras informações importantes:

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 A lei permite que o aluno seja dispensado do trabalho para fazer estágio. Solicite sua
declaração com a coordenação da clínica ou dos estágios.
 O aluno poderá usar o telefone da clínica caso precise falar com o cliente. Toda
ligação será registrada pela secretária no caderno de registro de ligações.
 Não é permitido ao aluno o acesso e uso do computador ou impressora da clínica.
 Por recomendação do CRP, encontram-se disponíveis na secretária da clínica os
seguintes documentos: Código de Ética, resolução nº 001/2009 e 007/2003 e Lei
4119/62.

Funcionários e monitores:
 Os funcionário e monitores da clínica estarão disponíveis para as informações e
orientações dentro de seus limites de atuação.
 Os funcionários e monitores da clínica não poderão transmitir recados de estagiários
para pacientes. Depois da marcação o contato com o paciente deve ser feito pelo
estagiário.
 Os funcionários e monitores da clínica não estão autorizados a receber trabalhos
escolares ou afins para entregar aos supervisores nem a outros alunos.
 Qualquer problema em relação aos atendimentos na clínica deve ser levado ao
supervisor do estágio e este, caso considere necessário, levará o problema para a
coordenação clínica.

Horário de funcionamento e contato:

 De segunda a sexta de 8h às 21h. O horário de consultas encerra às 20h30.
 Sábado de 8h às 12h. O horário de consultas encerra às 11h30
 Telefones. Secretaria: 3508-9139. Coordenação NESPA/NEPSI: 3508-4191
 Email: nespa.una@una.br
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ANEXO 1: cartão de retorno

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ANEXO 2:

FICHA DO CLIENTE
Nome do aluno:____________________________________________
Idade: __________________ Registro do aluno:_________________
CPF: ___________RG:__________Órgão expedidor/UF: ___________
Estágio: _______________ Supervisor: _________________________
Data de inicio: ____________ Data de encerramento: _____________

NOME DO CLIENTE: _________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___________SEXO: _____ESCOLARIDADE:_____________

ENDEREÇO: _______________________________________TELEFONE: _________________

FILIAÇÃO: _____________________________________________________________________

RESPONSAVÉL: ________________________________________________________________

ENCAMINHADO POR: ______________________________________________________________

É ALUNO OU FUNCIONÁRIO DA UNA? ESPECIFIQUE ___________________________________

FORMA DE PAGAMENTO
( ) SESSÃO ( ) MENSAL ( ) ISENTO (ANEXAR O COMPROVANTE DE
RENDA)

VALOR A COBRAR: ______________________________.

ENCAMINHAMENTO DO ATENDIMENTO
( ) INTERROMPIDO/DESISTENTE
( ) ENCERRADO SEM ENCAMINHAMENTO
MOTIVO DO ENCERRAMENTO: ________________________________________________________
( ) ENCAMINHADO PARA:
_ PERMANECER NA UNA COM O MESMO ESTAGIÁRIO: ______________________________
_ PERMANECER NA UNA COM OUTRO ESTÁGIO/ESTAGIÁRIO:_____________________________
_ OUTRA INSTITUIÇÃO: _______________________________________________
_ CONSULTÓRIO: ___________________________________________________
DATA: _______________________

NÚMERO DE ATENDIMENTOS REALIZADOS _____________________

ATUALIZAÇÃO DO CASO (EM CASO DE CONTINUIDADE DE ATENDIMENTO NA UNA COM OUTRO

ESTÁGIO/ESTAGIÁRIO):

DATA: _______________________
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ANEXO 3:
CONTRATO DE TRABALHO: ATENDIMENTO PSICOLÓGICO
O Núcleo de Estudos e Serviços de Psicologia Aplicada – NESPA – oferece atendimento psicológico realizado por alunos
de graduação em Psicologia. Entre esses serviços estão atendimento em Entrevista Psicológica, Psicodiagnóstico
Individual e Psicoterapia. Os alunos atendem nesta Clínica sob supervisão de psicólogos que também são professores de
Psicologia do Centro Universitário Una.

O(a) senhor(a) tem o direito de ser informado sobre os procedimentos adotados durante o atendimento, assim como sua
provável duração. Terminando o processo de atendimento, você será encaminhado, a critério do professor supervisor, para
um dos atendimentos de Psicologia que o NESPA oferece. Caso seu encaminhamento seja para algum serviço que não é
oferecido pela Una, comprometemos a oferecer uma carta de encaminhamento para o profissional adequado. Toda
informação oferecida por você é confidencial e será mantida em sigilo, de acordo com o que é estabelecido pelas
resoluções éticas do Conselho Federal de Psicologia (CFP – Site do CFP para consulta do Código de Ética do Psicólogo:
http://www.pol.org.br/).

Os serviços oferecidos pelo NESPA são gratuitos para pessoas atendidas pelo estágio de Entrevista Psicológica e
Psicodiagnóstico Individual. Já o estágio de Psicoterapia é cobrado, a fim de cobrir gastos da clínica com materiais
utilizados pelos alunos durantes os atendimentos. O valor da consulta é de R$ 5,00 a R$ 20,00. O estagiário de Psicologia
combina com você o valor e a freqüência do pagamento, dependendo de sua condição econômica. Estão isentos do
pagamento pessoas com renda familiar abaixo de três salários mínimos e atendimentos provenientes de convênios do
Centro Universitário Una.
Para garantir o bom funcionamento dos atendimentos, é necessário o conhecimento de alguns procedimentos, entre eles:
1) Os encontros são semanais com duração de 50 minutos cada.
2) O cliente deve ser assíduo. Duas faltas consecutivas acarretarão em desligamento automático do sistema de atendimento.
Se houver faltas contínuas, porém alternadas, o desligamento do caso deve ficar a critério do supervisor.
3) O cliente deve avisar sua ausência com antecedência de 8 horas. Caso não ocorra o aviso no tempo estipulado, os clientes
de psicoterapia serão cobrados normalmente pela sessão.
4) Se o aluno-estagiário que o atende faltar ou atrasar, o sr.(a) terá direito a uma sessão de reposição sem precisar pagar por
ela.
5) O cliente deve ser pontual. O estagiário de Psicologia só irá realizar o atendimento durante o período de 50 minutos
preestabelecido, não podendo ultrapassá-lo.
6) Caso seja solicitada por instituição externa a elaboração de relatório psicológico sobre seu estado mental, o estagiário irá
consultar sua autorização antes de realizá-lo.
Qualquer dúvida com relação ao conteúdo deste contrato e ao funcionamento do NESPA, pode ser sanada com o
estagiário, com o professor-supervisor ou com a coordenação deste serviço.
Concordância:
Eu, _______________________________________________________________________ estou ciente dos direitos e
responsabilidades contidos neste documento.
Assinatura: Local e data:
______________________________ ___________________________________
_____________________________________________
Coordenador(a) da Clínica de Psicologia/NESPA
Contato coordenação: 3508 9141 Contato secretaria: 3508 9139 Email: nespa.una@una.br
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ANEXO 4:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) senhor(a),
Nós, do Núcleo de Estudos e Serviços de Psicologia Aplicada – NESPA – estamos convidando-o(a) para contribuir
com nosso banco de dados da clínica de Psicologia do Centro Universitário Una. Após ser esclarecido(a) sobre as
informações a seguir, no caso de aceitar ceder seus dados para compor este banco, assine ao final deste documento,
que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do responsável pelos serviços em Psicologia. Em caso de recusa,
o(a) senhor(a) não será penalizado(a) de forma alguma.

O banco de dados tem como objetivo armazenar e analisar as informações sobre indivíduos que buscam
atendimento no NESPA. Os resultados deste armazenamento e análise permitem que alunos e
profissionais de Psicologia desta clínica melhorem os procedimentos de prevenção, avaliação e
atendimento de sua clientela. No entanto, para que essas informações sejam investigadas é fundamental o
estudo de um número significativo de indivíduos que frequentam a clínica com diferentes características
sócio-demográficas, tais como, gênero, idade e nível socioeconômico.
Portanto, respeitando o regulamento da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP do Conselho Nacional
de Saúde – CNS, criado através da Resolução 196/96, informamos que:

1. O senhor(a) participará de número variável de consultas semanais com duração de 50 minutos, sendo atendido
por alunos de Psicologia. Nessas consultas poderão ocorrer entrevistas, observações, intervenções psicoterápicas e
aplicações de questionários com o objetivo de conhecer um pouco mais sobre seu jeito de ser,
2. A coordenação da presente clínica garante total sigilo e anonimato de suas informações,
3. Não há risco físico envolvido, uma vez que os instrumentos utilizados pelos alunos serão, geralmente, de lápis e
papel.
4. Em caso de desconforto ou cansaço, o senhor(a) poderá interromper sua participação e retirar seu consentimento,
se assim o desejar, a qualquer momento,
5. A cessão de suas informações para este banco de dados é voluntária, assim sendo, não há nenhum
comprometimento financeiro entre você e a equipe da Una,
6. Não existe nenhuma despesa ou dano associado à participação no banco de dados,
7. As análises realizadas por nós a respeito das informações cedidas pelo(a) senhor(a) lhe serão fornecidas caso se
interesse e solicite à coordenação do NESPA por meio do contato fornecido a seguir neste termo,
8. Os resultados do banco de dados serão utilizados em trabalhos científicos, publicados ou apresentados oralmente
em congressos, sem revelar a sua identidade,
9. O coordenador responsável está à disposição para responder qualquer dúvida sobre o banco de dados.
Em caso de dúvida ou necessidade de mais esclarecimentos, o(a) senhor(a) poderá entrar em contato com
a coordenação do NESPA Tel: (31) 3508-9141, email: nespa.una@una.br no seguinte endereço: Centro
Universitário Una. Rua Guajajaras, 175/Térreo (Sala da Coordenação da Clínica de Psicologia/NESPA),
Centro. Assim sendo, agradecemos sua atenção e importante colaboração,
_______________________________
Coordenador(a) da Clínica de Psicologia/NESPA
Eu, ________________________________________________, abaixo assinado, concordo em ceder minhas
informações para este banco de dados. Fui devidamente informado e esclarecido sobre os procedimentos
envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que
posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade.
Local e data _______________________Assinatura do participante: ____________________________________
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ANEXO 5:
Relatório de desenvolvimento do caso
Data: ___/___/___
Nome completo do cliente: _________________________________________________________

Informações relevantes para o 1° ATENDIMENTO: ______________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2ºATENDIMENTO:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

3ºATENDIMENTO:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
4ºATENDIMENTO:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________ ETC.

Data de encerramento do atendimento: ___/___/___

NOME DO (A) ESTAGIÁRIO (A): ________________________________________
NOME DO (A) SUPERVISOR (A): _______________________________________
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ANEXO 6: Roteiro de Entrevista – Modelo NESPA

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROFESSOR-SUPERVISOR:
DISCIPLINA:
CARGA HORÁRIA:

ORIENTAÇÃO PARA A SESSÃO DE ACOLHIMENTO E ENTREVISTA INICIAL

Nome:_________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______/ _____/ ________ Idade: _______ anos _______ meses
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço: ____________________________________________________________, no ______,
complemento _______ Bairro _________________Cidade__________ CEP_________________
Contatos: Telefones: (0- ) ________ - ________ (0- ) _______ - ________.
E-mail: ____________________________________@__________________________________

Outros contatos

( ) Vizinho (a)_______________________________________________________________ ( )
Trabalho ________________________________________________________________ ( ) Família
_________________________________________________________________ ( ) Outro. Qual?
_____________________________________________________________

Ocupação: _____________________________________________________________________
Tempo de trabalho: _______ anos ________ meses
Escolaridade____________________________________________________________________
Estado civil:
( ) Solteiro (a) ( ) Casado (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo (a)
( ) Outro. Qual: _____________________________________________________________

Renda pessoal e familiar

( ) Um salário mínimo. ( ) Dois salários. ( ) Três salários. ( ) Quatro salários. ( ) Cinco ou mais salários.
Como chegou à Clínica?
( ) Encaminhamento. _______________________________________________________
( ) Indicado por clientes que frequentam a clínica.
( ) Indicado por outra pessoa que não frequenta a clínica.
( ) Anúncio de qualquer categoria (eletrônico, impresso, ou na porta da faculdade).
( ) Outro. Qual? ___________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL ou MOTIVO DA PROCURA

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________

QUEIXA SECUNDÁRIA (se houver)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
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IMPRESSÕES INICIAIS E HIPÓTESE PARA AVALIAÇÃO

______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________

ENCAMINHADO PARA
( ) Psicodiagnóstico individual
( ) Diagnóstico das relações familiares
( ) Análise funcional (adulto e idoso)
( ) Orientação profissional
( ) Psicoterapia individual: ( ) infantil ( ) adolescente ( ) adulto ( ) idoso
( ) Psicoterapia de casal ou família
( ) Psicoterapia de grupo
( ) Outro tipo de atendimento realizado na clínica da UNA.
(Especifique o tipo de atendimento)__________________________________________________
( ) Outro tipo de atendimento realizado externamente à clínica da UNA.
(Especifique qual local e tipo de atendimento)__________________________________________

Assinatura do estagiário:

___________________________________________
Nome completo:
R.A.:
Turno de supervisão:
E-mail:
Telefone:

Assinatura do supervisor:

___________________________________________________
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ANEXO 7: anexar psicodiagnóstico