ANAMNESE ADULTO

Nome:

Idade: Sexo:

Endereço:

Telefone para contato:

Bairro:

Cidade:

Religião:

Escolaridade:

Filhos (nome, idade, sexo):

Profissão:

Estado Civil:

Cônjuge (nome, idade, profissão):

Queixa principal:

Possibilidade de horários:

Fez terapia anteriormente ? (Qual e quando):

Expectativas e objetivos do paciente:

Sintomas apresentados:
Diagnóstico:
Conceituação psicológica do caso:

Transtornos psiquiátricos anteriores:

Transtornos psiquiátricos familiares:

Doenças importantes que teve:

Medicação que está tomando:

Medicação alternativa (chás, compostos):

Aplicação de testes ? Se sim, qual resultado:

Histórico da queixa

Quando se iniciou:

Eventos traumáticos:

Eventos/fatores que antecipam ou agravam crises:

Uso de drogas ?

Tentavia de suicídio ?

Relacionamenos importantes:
Mãe:

Pai:

Irmãos:

Filhos:
Outros importantes:

Observações sobre dinâmica familiar atual:

Infância:
Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:

Amamentação:

Estressores na infância, crises:

Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo,

aprendizagem):

Outros comentários:

Adolescência:
Experiências afetivas marcantes:

Experiências sexuais marcantes:

Independência/primeiros empregos:

Círculo de amizades:

Vida adulta:
Relacionamento com parceiro:

Vida sexual atual:

Situação financeira:

Abortos espontâneos/provocados:
Apoio social disponível:

Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques, etc):

Principais lazeres, vida social:

Observações e linguagem não verbal:

Atendimentos prestados:
Profissional:

Encaminhamentos feitos:

Terapêutica utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc):

Destino do caso:
Alta ( )
Encaminhamento a outra instituição ( )
Abandono ( ) Motivo:
Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem
Interrompido ( ) Por que
Melhoras obtidas:
Outras observações:

Responsável:

Psicóloga
CRP 05/73796