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ENTREVISTA DE ANAMNESE – ADULTO 25/01/2024

Nome: Idade:

Sexo: Estado civil: Data de nascimento:

Escolaridade: Profissão: Tel.:

Email: Endereço:

Queixa Principal:

-Secundária:

Sintomas:

-Situações:

-Cognitivo:

-Comportamental:

-Físicos:

Histórico da queixa Atual:

Início:

Frequência:

Tratamentos anteriores:

Medicamentos:

Atualmente:
Rotina atual:

Trabalho:

Estudo:

Religião:

Relacionamento:

Família de origem:

Social:

Histórico Familiar:

Pais:

Irmãos:

Conjugue:

Filhos:

Lar:

História Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Observações:

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