Por favor, preencha os dados abaixo:

Dados Pessoais:

Nome:

Idade:

Telefone Pessoal:

Telefone de contato (mínimo 2 e nome do responsável):

Estado Civil:

Tem filhos ( se sim, quantos e a idade):

Profissão:

Religião:

Queixas principais e problemas atuais:

Objetivo:

História da doença atual e eventos desencadeantes:

Estratégias de enfrentamento (adaptativas e desadaptativas), atuais e passadas.

História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (e opinião sobre a

validade desses tratamentos), hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio e situação
atual:

História de abuso de substância e situação atual:

História do desenvolvimento (infância, adolescência, adulto):

História geral fami1iar e situação atual:

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História social e situação atual:

História educacional e situação atual:

História vocacional e situação atual:

História religiosa/espiritual e situação atual:

Pontos fortes, valores e estratégias de enfrentamento adaptativas:

Psicóloga - CRP