1.

Dados pessoais:

2. Queixas principais e problemas atuais:

3. História da doença atual e eventos desencadeantes:

4. Estratégias de enfrentamento (adaptativas e desadaptativas), atuais e passadas:

5. História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (e opinião sobre a validade

desses tratamentos), hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio e situação atual:

6. História de abuso de substância e situação atual:

7. História médica e situação atual:

8. História psiquiátrica familiar e situação atual:

9. História do desenvolvimento:

10. História geral familiar e situação atual:

11. História social e situação atual:

12. História educacional e situação atual:

13. História vocacional e situação atual:

14. História religiosa/espiritual e situação atual:

15. Pontos fortes, valores e estratégias de enfrentamento adaptativas