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APÊNDICE 01 – FICHA DE ANAMNESE

Nome:

Idade: Data de nascimento:

Endereço:

Telefone:( ) E-mail:

Pai: Mãe:

Profissão: Escolaridade:

Estado civil: Religião:

Possui irmãos: Quantos? Como é a relação?

Usa bebida alcoólica? Socialmente? Fuma?

Usa drogas? Qual(is)?

Está grávida? Período menstrual?

Está em tratamento médico?

Que remédios usa?

Já teve alguma enfermidade importante?

Já foi anestesiado? Quantos amigos tem?

Qual passatempo favorito?

Tem medo de alguma coisa?

Já fez relaxamento hipnótico?

Como foi seu parto?

Qual sua queixa principal?

Qual seria seu lugar maravilhoso?

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