Anamnese Infertilidade

Nome:

Idade: Estado civil:

Nome e idade do(a) parceiro(a) se tiver:

Profissão/trabalho:

Filhos vivos:

Perdas (abortos, natimortos…):

Equipe:

Diagnósticos obstétricos/endocrinológicos ou outros (do casal):

Reprodução humana assistida (se ja fez alguma tentativa, descrever):

Infertilidade primária ou secundária:

Histórico psiquiátrico pessoal:

Histórico psiquiátrico familiar:

História das tentativas (tempo de tentativas, o que já foi feito, como tem sido o
processo, tudo com detalhes):
Rotina (como é a rotina individual?)

Rotina do casal:

Sexualidade (como está a saúde sexual):

Relações familiares:

Maiores dificuldades que tem encontrado no processo de tentar engravidar:

Crenças em relação à infertilidade:

Fatores estressores da rotina:

Fatores protetivos da rotina:

Motivo da busca por psicoterapia:

Observação profissional: