PSICOPATOLOGIA - AULAS PRÁTICAS

ESQUEMA PARA HISTÓRIA CLÍNICA pág. 1 de 9

HISTÓRIA CLÍNICA
1) IDENTIFICAÇÃO
a) Identificação do paciente
b) Fontes de Informação e Circunstâncias da Avaliação
c) Avaliador(es)
2) MOTIVO DO INTERNAMENTO
3) ANAMNESE
a) História da Doença Actual
b) História médica e psiquiátrica anterior
4) ANAMNESE BIOGRÁFICA
a) História Pessoal
i) História cronológica
ii) Hábitos
b) História Familiar
5) PERSONALIDADE
6) EXAME OBJECTIVO
a) Observação Psiquiátrica (exame do estado mental EEM)
b) Exames Complementares
7) RESUMO
8) DISCUSSÃO DO DIAGNÓSTICO & DIAGNÓSTICO
a) Hipóteses de Diagnóstico
b) Diagnóstico diferencial
c) Diagnóstico final e Avaliação funcional
9) PROJECTO TERAPÊUTICO & PROGNÓSTICO

a HC não é o relato de uma entrevista. A sua organização como acima indicado tem
uma lógica e uma sequência que servem para organizar a informação e ajudar ao
raciocínio clínico.
O entrevistador não entra na história, a não se muito relevante, ex: é errado ‘quando
lhe perguntei pelo sono disse que dormia bem’
O desenvolvimento, a seguir, destas partes da HC serve como indicação, para não
esquecer o relevante, mas o texto deve ser corrido, não fazer telegraficamente, ex: ‘
Consciência: sem alterações’.
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IDENTIFICAÇÃO E MOTIVO DO INTERNAMENTO

1) IDENTIFICAÇÃO DA AVALIAÇÃO
a) Identificação do paciente
i) Nome (próprio + iniciais)
ii) Sexo
iii) Data de Nascimento / idade
iv) Naturalidade
v) Escolaridade / Habilitações
vi) Profissão
vii) Estado civil
viii) Residência
ix) Grupo étnico / religião
b) Fontes de Informação e Circunstâncias da Avaliação
c) Avaliador(es)

2) MOTIVO DO INTERNAMENTO

Usar a descrição do doente, por palavras do próprio !

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ANAMNESE

3) ANAMNESE
a) História da Doença Actual (HDA)
Não usar termos técnicos na HDA.
Sempre que possível usar as palavras do doente (em discurso directo
preferencialmente ou indirecto).
Tudo o que está entre aspas foi o doente que disse.
Negar sintomas relevantes não existentes
i) Datas, locais e formas de início. Prodromos.
ii) Factores desencadeantes / precipitantes.
iii) Descrição sintomatologia (negar sintomas relevantes).
iv) Contexto bio-psico-social.
v) Repercussão na vida quotidiana e disfunções.
vi) Factores perpetuantes ou protectores.
vii) Evolução (ordenação cronológica) e resposta ao tratamento.
viii) Evolução e sintomatologia intercrítica quando vários episódios
ix) Problemas actuais

b) História Médica e Psiquiátrica anterior (antecedentes pessoais)

i) Doenças ou problemas conhecidos e/ou em tratamento
ii) Revisão das principais queixas físicas e psicológicas anteriores.
iii) Intervenções cirúrgicas.
iv) Hospitalizações.
v) Episódios de traumatismo craneano, tumores, doença neurológica ou perturbações
convulsivas.
vi) Doenças infecto-contagiosas: HIV / SIDA, Sífilis
vii) Episódios de perda de consciência, cefaleias, confusão, desorientação
viii) Uso / Abuso de substâncias
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ANAMNESE BIOGRÁFICA

4) ANAMNESE BIOGRÁFICA
a) História Pessoal (HP)
i) História cronológica
(1) História prenatal e perinatal
(2) 1ª infância (<=3 anos)
Principais marcos do desenvolvimento, alimentação, controlo de esfíncteres,
motricidade (Ex: andar), desenvolvimento das capacidades linguísticas, interação
com os outros.
(3) 2ª infância (3-11 anos)
Falar particularmente da história escolar e pré-escolar, adaptação e integração,
relação com os pares e com os professores.
(4) Puberdade e Adolescência
(5) Adultícia
(a) história ocupacional, história militar, religião, actividade social, situação
habitacional, história judicial
(b) História Sexual, história marital e dos relacionamentos
(c) História da família actual
ii) Hábitos
(1) Álcool, Tabaco, Drogas
(2) Medicamentos
(3) Outros relevantes

b) História Familiar (família de origem)

i) Genograma (opcional)
ii) Condições socio-económicas e culturais
Descrever um a um, nome, idade actual (ou quando faleceu e como), ocupação,
relação com o doente.
iii) Pai
iv) Mãe
v) Irmãos
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vi) Outros elementos conviventes com o agregado familiar
Mesmo sem serem da família biológica
vii) Antecedentes familiares
(família biológica)
Doenças familiares psiquiátricas ou outras
Problemas com uso de drogas
Suicídios

PERSONALIDADE

5) PERSONALIDADE
a) Tipo Físico
b) Tipo de Temperamento
Particularmente relevante se houver alterações do humor
Hipertímico, Distímico, Ciclotímico, Ansioso, Irritável
c) Mecanismos de defesa e/ou coping
d) Atitudes e Comportamentos habituais
e) Traços de Carácter
Particularmente aqueles que possam ser exagerados e/ou disfuncionais
f) Relações interpessoais e com a sociedade
g) Hábitos e Rotinas
h) Valores, Crenças e Pertenças
Particularmente se forem muito presentes e dogmáticos, ou por outro lado se não
existirem ou não tiverem consistência.
Explicitar se tiverem actividade associada como ao domingo ir á bola com os
amigos ou ir á missa.
i) Autoconceito
como o doente se descreve, qual o seu valor e autoestima
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EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo é o relato do que observámos pelo que é natural o uso de termos
técnicos, mas quando existe um sinal este deve ser exemplificado pelo relato do
doente, ex: o doente tem delírio místico e de grandeza “sou o irmão de Deus e vou
salvar a terra”
6) EXAME OBJECTIVO
a) Observação Psiquiátrica
i) Observação Geral
(1) Aspecto, postura, marcha
(2) Expressão corporal e facial
(3) Atitude e Interacção com Avaliador
(4) Contacto
(5) Comportamento durante a entrevista
ii) Avaliação das funções cognitivas
(1) Estado de Consciência
(2) Orientação
(3) Atenção
(4) Memória
(5) Raciocínio
(6) Cálculo
(7) Capacidade para a Linguagem (Verbal e Escrita)
(8) Práxis (construção visual)
(9) Planeamento e resolução de problemas
(10) Inteligência (QI)
(11) Capacidade para a Abstracção
iii) Percepção
iv) Fala, Discurso, Linguagem
v) Pensamento
vi) Imaginação e Criatividade
vii) Estado de Humor
viii) Emoções / Expressão das Emoções /Afectos e Sentimentos
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ix) Auto consciência (Insight)

(1) Capacidade de auto-reflexão
(2) Auto-imagem, auto-estima, auto-conceito
(3) Consciência / Aceitação da doença
(4) Colaboração / Adesão com o tratamento
x) Noção dos valores morais e normas sociais
xi) Autonomia
(1) Física
(2) Mental

b) Exames Complementares
Indicar genericamente os exames complementares médicos necessários à exclusão
de causa não psiquiátrica.
Indicar psicometria auxiliar para esclarecimento diagnóstico.

7) RESUMO
Tudo o que existir relevante para o diagnóstico, não é preciso falar do que é normal,
nem negar sintomatologia.
O resumo não pode conter informação que não esteja já na história.
usar termos técnicos.

8) DISCUSSÃO DO DIAGNÓSTICO & DIAGNÓSTICO

a) Diagnóstico diferencial
i) Hipóteses de diagnóstico
Indicar todas as hipóteses de diagnóstico possíveis ainda que improváveis, para as
excluir na discussão. Não esquecer as causas não psiquiátricas e as perturbações por
uso de substãncias.
ii) Discussão do diagnóstico
iii) Diagnóstico (CID 10)
b) Avaliação da funcionalidade
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16) ESQUEMA PARA HISTÓRIA CLÍNICA pág. 8 de 9

9) PROJECTO TERAPÊUTICO & PROGNÓSTICO

a) Projecto terapêutico (linhas gerais)
i) Manter o tratamento médico e aumentar na adesão
ii) Psicoterapia e/ou Psicoeducação (se indicada, para quê, de que tipo)
iii) Intervenção familiar (se indicada, para quê, de que tipo)
iv) Apoio/intervenção social (se indicada, para quê, de que tipo)

b) Prognóstico (factores favoráveis e desfavoráveis)

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20) ESQUEMA PARA HISTÓRIA CLÍNICA pág. 9 de 9

COTAÇÕES DA AVALIAÇÃO

História Clínica 20,0

1) Identificação 0,9
2) Motivo do Internamento 0,9
3) ANAMNESE Psicopatológica 5,5
História da Doença Actual 5,0

História médica e psiquiátrica anterior 0,5

4) ANAMNESE BIOGRÁFICA 2,0
História Pessoal 1,0
Hábitos 0,3
História Familiar 0,7
5) Personalidade 1,0
6) Exame Objectivo 5,5
7) Resumo 1,0
8) Discussão do Diagnóstico & Diagnóstico 2,0
9) Projecto terapêutico & Prognóstico 0,8
Português e outros elementos de valorização 0,3