CHECKLIST AULA 3

Por
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Estrutura do Laudo Psicológico:

Identificação
§ 2.º Neste item, a(o) psicóloga(o) deve fazer constar no
documento:

I - Título: "Laudo Psicológico";

II - Nome da pessoa ou instituição atendida: identificação do
nome completo ou nome social completo e, quando
necessário, outras informações sócio demográficas;
III - Nome do solicitante: identificação de quem solicitou o
documento, especificando se a solicitação foi realizada pelo
Poder Judiciário, por empresas, instituições públicas ou
privadas, pela(o) própria(o) usuária(o) do processo de
trabalho prestado ou por outras(os) interessadas(os);
IV - Finalidade: descrição da razão ou motivo do pedido;
V - Nome da(o) autora(or): identificação do nome completo ou
nome social completo da(do) psicóloga(o) responsável pela
construção do documento, com a respectiva inscrição no
Conselho Regional de Psicologia.

Descrição da demanda
§ 3.º Neste item, a(o) psicóloga(o), autora(or) do documento,
deve descrever as informações sobre o que motivou a busca
pelo processo de trabalho prestado, indicando quem forneceu
as informações e as demandas que levaram à solicitação do
documento.
I - A descrição da demanda constitui requisito indispensável e
deverá apresentar o raciocínio técnico-científico que
justificará procedimentos utilizados, conforme o parágrafo 4.º
deste artigo.
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Procedimento
§ 4.º Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do laudo deve
apresentar o raciocínio técnico-científico que justifica o
processo de trabalho realizado pela(o) psicóloga(o) e os
recursos técnico-científicos utilizados no processo de
avaliação psicológica, especificando o referencial teórico
metodológico que fundamentou suas análises, interpretações
e conclusões.
I - Cumpre, à(ao) autora(or) do laudo, citar as pessoas ouvidas
no processo de trabalho desenvolvido, as informações
objetivas, o número de encontros e o tempo de duração do
processo realizado.
II - Os procedimentos adotados devem ser pertinentes à
complexidade do que está sendo demandado e a(o)
psicóloga(o) deve atender à Resolução CFP n.º 09/2018, ou
outras que venham a alterá-la ou substituí-la.

Análise
§ 5.º Nessa parte do documento, a(o) psicóloga(o) deve
fazer uma exposição descritiva, metódica, objetiva e coerente
com os dados colhidos e situações relacionadas à demanda
em sua complexidade considerando a natureza dinâmica, não
definitiva e não-cristalizada do seu objeto de estudo.
I - A análise não deve apresentar descrições literais das
sessões ou atendimentos realizados, salvo quando tais
descrições se justifiquem tecnicamente.
II - Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação
teórica que sustenta o instrumental técnico utilizado, bem
como os princípios éticos e as questões relativas ao sigilo das
informações. Somente deve ser relatado o que for necessário
para responder a demanda, tal qual disposto no Código de
Ética Profissional do Psicólogo.
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III - A(o) psicóloga(o) não deve fazer afirmações sem
sustentação em fatos ou teorias, devendo ter linguagem
objetiva e precisa, especialmente quando se referir a dados
de natureza subjetiva.

Conclusão
§ 6.º Neste item, a(o) psicóloga(o) autora(or) do laudo
deve descrever suas conclusões a partir do que foi relatado
na análise, considerando a natureza dinâmica e não
cristalizada do seu objeto de estudo.
I - Na conclusão indicam-se os encaminhamentos e
intervenções, diagnóstico, prognóstico e hipótese diagnóstica,
evolução do caso, orientação ou sugestão de projeto
terapêutico.
II - O documento deve ser encerrado com indicação do local,
data de emissão, carimbo, em que conste nome completo ou
nome social completo da(o) psicóloga(o), acrescido de sua
inscrição profissional, com todas as laudas numeradas,
rubricadas da primeira até a penúltima lauda, e a assinatura
da(o) psicóloga(o) na última página.
III - É facultado à(ao) psicóloga(o) destacar, ao final do laudo,
que este não poderá ser utilizado para fins diferentes do
apontado no item de identificação, que possui caráter
sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e que não se
responsabiliza pelo uso dado ao laudo por parte da pessoa,
grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva.

Referências
§ 7.º Na elaboração de laudos, é obrigatória a informação das
fontes científicas ou referências bibliográficas utilizadas, em
nota de rodapé, preferencialmente.
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Laudo psicológico

1. Identificação
Nome: Jonas
Idade: 16 anos
Escolaridade: 8º ano do ensino fundamental
Pais: Marta e Gilberto

Interessado: Dr. Carlos Souza (CRM – XXXX)

Autor/Relator: Nome completo da Psicóloga (CRP XX/XXXX)
Finalidade: Avaliação psicológica para diagnóstico psicológico e auxílio no
delineamento do tratamento.

2. Descrição da demanda
Jonas foi encaminhado ao centro de avaliação psicológica pela psicóloga do
posto de saúde, em razão de apresentar dificuldades de aprendizagem,
atenção e memorização. Os pais também se queixavam da falta de atenção do
filho e de sua dificuldade em se dar conta de quando eu precisava de ajuda. Os
exemplos trazidos pelos pais se referia a falta de iniciativa por parte do
paciente em situações em que precisava expor a sua vontade.

3. Procedimentos
Foram realizados nove encontros de avaliação, com duração de 60 minutos
cada, seguidos por um encontro de devolução.

Fontes fundamentais de informação:

• Entrevista de anamnese com o paciente
• Casa-Árvore-Pessoa - Técnica Projetiva do Desenho - HTP (Buck, 2003)
• Escala Wechsler de Inteligência para Crianças, 4ª edição - WISC-IV (Rueda,
Noronha, Sisto, Santos & Castro, 2012)
• Teste de Wisconsin de Classificação de Cartas - WCST (Heaton, Chelune,
Talley, Kay, & Curtiss, 2005)
• Teste de Atenção Concentrada - AC-15 (Boccalandro, 2003)
• Escala de Autoconceito Infanto-juvenil- EAC-IJ (Sisto & Martinelli, 2004)

Fontes complementares de informação:

• Child Behavior Checklist- CBCL (Achenbach, 2001)
• Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - SCIDI (Tavares, 1999)
• Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey - RAVLT (Malloy-Diniz, da
Cruz, Torres & Consenza, 2000)
• Frontal Assessment Battery - FAB (Beato, Nitrini, Formigoni & Caramelli,
2007)
• Instrumento de avaliação de sintomas de transtorno do déficit de
atenção/hiperatividade e sintomas de transtorno desafiador e de oposição -
MTA SNAP-IV (Mattos, Serra-Pinheiro, Rohde & Pinto, 2006)
• Escala de Ansiedade Social dê Liebowitz- Escala Liebowitz (Heimberg et al.,
2005)

4. Análise
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4.1. Dados da Entrevista de Anamnese
Jonas morava com a mãe, o pai e a irmã, Roberta, de 23 anos, no momento da
avaliação. De acordo com relatos paz, Jonas relacionada bem com a família
nuclear, mas eles conviviam pouco com a família extensa. Os pais descreveram
paciente como menino esforçado e carinhoso, mas que ficava incomodado
quando apontavam as suas dificuldades. Além disso, eles queixavam-se da falta
de iniciativa do filho.
Em relação ao desenvolvimento de Jonas seus pais planejaram a gravidez, a
mãe realizou pré-natal e não utilizou medicação nem substâncias psicoativas
durante a gestação. O parto foi cesárea, com Apgar 9/10. Jonas mamam no peito
até os cinco meses de idade e aos seis meses foram introduzidas frutas e
papinhas. Engatinhou por volta de um ano e caminhou com cerca de um ano e
meio de idade. O controle de esfíncteres Deus e por falta de um ano e meio
diurno e de dois anos de idade noturno. No que concerne a linguagem,
balbuciou as primeiras palavras por volta de um ano. Com dois anos e meio de
idade palavra “enrolado” - segunda mãe, só ela entendia. Nessa época, fez
tratamento Com uma fonoaudióloga, e passar a falar fluentemente. No momento
da avaliação, o paciente estava aguardando exames para verificar se
apresentava déficit auditivo. O pai de Jonas, Regis, possuía diagnóstico de
transtorno bipolar e não realizava tratamento no período em que a avaliação foi
realizada.
Quanto aos antecedentes sociais, Jonas iniciou o primeiro ano escolar com sete
anos de idade. Estudou em quatro escolas diferentes em razão de mudanças de
residência da família. Ele reprovou na sexta e na oitava séries do ensino
fundamental. Desde pequeno, tinha poucos amigos próximos, mas relatou ter
interesse em se mostrou capaz de fazer amizades. Havia cerca de cinco anos, a
família mudou-se de um sítio na área rural para área urbana, e foi relatado por
Jonas e pelos pais que ele sofreu bastante com a mudança, pois gostava de
ficar em contato com a natureza. No momento da avaliação, o paciente disse
estar bem adaptado ao local onde estavam morando havia começado a trabalhar
como empacotador em um hipermercado, no turno inverso da escola,
totalizando 48 horas semanais de trabalho estudo. Ao final da avaliação, Jonas
optou por sair do emprego.
No que se refere a rotina, Jonas relatou que acordava cedo, preparar o seu café,
tomava banho e se dirige a escola. Ao chegar do colégio, almoçava ia trabalhar.
Nos dias de folga, relatou descansar, ficar com a família e ir ao cinema ou
realizar algum passeio com os amigos próximos.
4.2. Dados de observação durante avaliação
Jonas pareceu ser um adolescente discreto educado. Compareceu a todos os
atendimentos acompanhado do seu pai. Desde o início, o paciente teve uma
atitude positiva frente à avaliação; todavia, demonstrou certo retraimento e
queixou-se de cansaço em alguns momentos.
4.3. Avaliação das funções cognitivas
A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças 4ª edição (WISC-IV), avalia o
desempenho global e específico de crianças em termos de tarefas cognitivas,
que envolve o raciocínio visuoespacial, verbal, memória de trabalho e
velocidade de processamento. O valor do QI total foi 87, o que sugere que o
desempenho global de Jonas encontra-se na média esperada para sua idade.
Entretanto, com relação aos Índice de Memória Operacional e Velocidade de
Processamento deste instrumento, Jonas obteve um desempenho considerado
abaixo da média. Quanto a velocidade de processamento, apresentou
dificuldades de concentração, de
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atenção e velocidade psicomotora lentificada, quando comparado à amostra
normativa de sua idade. Além disso, foi possível verificar prejuízo na
memorização e na manipulação de informações em um curto espaço de tempo
(memória de trabalho).
Os Índices de Compreensão Verbal e Organização Perceptual do paciente
ficaram na média quando comparados à amostra normativa. Essas são medidas
de raciocínio verbal e não verbal, e os resultados nesses índices apontam bom
entendimento de tarefas que envolvem conhecimento verbal adquirido e
raciocínio fluido (compreensão verbal), atenção para detalhes e integração
visuomotora (organização perceptual).
O desempenho de Jonas foi considerado abaixo do esperado quando comparado
às pessoas de sua idade em tarefas que envolviam agilidade mental, atenção,
memória auditiva e visual de curto prazo e velocidade de processamento. O
paciente também apresentou déficit em tarefas que exigem discriminação visual
e atenção concentrada.
Em uma tarefa que avalia a capacidade do indivíduo para raciocinar
abstratamente e modificar suas estratégias cognitivas como resposta a pistas
fornecidas pela examinadora (flexibilidade cognitiva), Jonas apresentou
desempenho deficitário. Essas dificuldades se referem as funções executivas,
que se relacionam a um conjunto de habilidades que nos permitem planejar,
executar ações direcionadas a um fim específico e adequar comportamentos, o
que corrobora os achados em subtestes descritos anteriormente. Em tarefas de
atenção concentrada e de memória verbal, Jonas apresentou desempenho médio
e inferior ao esperado para sua idade, respectivamente. Verificou-se durante
avaliação de alguns algumas técnicas de avaliação, que o paciente entendia o
que era solicitado; entretanto pouco tempo depois, executava uma ordem
diferente da que havia sido proposta, o que sugere déficit na memória de
trabalho.
O paciente relatou dificuldades em recordar informações recorrentes do dia dia,
como algo solicitado, por exemplo, o que também era uma queixa dos pais. Além
disso, Jonas mencionou que gostava de literatura, mas esquecia o que lia, tendo
a necessidade de reler uma página de livro, por exemplo, antes de seguir lendo a
página seguinte. Ademais, Jonas referiu que sua atenção se dispersava
facilmente, e que sentia dificuldades em retomar o que estava fazendo, quando
isso ocorria. Jonas pareceu dar-se conta de suas dificuldades.

4.4. Avaliação dos aspectos comportamentais, afetivos e de personalidade

Em relação a avaliação efetiva de Jonas, verificaram-se conflitos típicos da
adolescência, como ambivalência de sentimentos em relação aos pais e
sentimento de dependência em relação a eles. Jonas apresentava na época da
avaliação alguns sintomas de depressão, como anedonia, cansaço e tristeza.
Além disso, ficaram evidentes sinais de preocupações por parte do paciente com
seu desempenho nos estudos, além do receio de imaginar que suas ideias
poderiam ser rejeitadas. Nesse sentido, Jonas demonstrou ter tendência a isolar-
se quando o seu desempenho não era o esperado. Contudo, demonstrou ser
bem adequado e adaptado às exigências do lar e a manter um relacionamento de
confiança e lealdade com seus pais.
Em razão dos sintomas apresentados pelo paciente, foram consideradas como
hipóteses diagnósticos transtorno de ansiedade social, episódios depressivos,
transtorno de déficit de atenção com hiperatividade. Uma síntese de cada
hipótese de agnóstica será apresentada a seguir.
No que se refere ansiedade social, o paciente relatou sentir extrema ansiedade
em situações nas quais seu desempenho estava sendo avaliado (como falar em
público, comer em público, trabalhar ou escrever sendo observado, entrar em
sala de aula onde outras pessoas já estavam, fazer provas), bem como em outras
situações sociais (falar com pessoas
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em posição de autoridade, falar com pessoas que não conhecia bem, ser o
centro das atenções, expressar discordância ou desaprovação para pessoas que
não conhecia bem). Esses sintomas se relacionavam com a queixa dos pais
acerca da falta de iniciativa do filho. Jonas por sua vez relata evitar as situações
descritas em virtude dos sintomas de ansiedade.
No que concerne a presença de sintomas depressivos, estes foram mencionados
por Jonas como tendo ocorrido ao longo da adolescência. Apesar de não ter
preenchido critérios suficientes para o diagnóstico de episódio depressivo maior
no momento da avaliação, Jonas afirmou que esses sentimentos causavam
prejuízo significativo no seu dia a dia.
Em relação aos sintomas de transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade
(TDAH), Jonas apresentava características da apresentação predominantemente
desatento. As características mais comuns dessa apresentação são distração,
dificuldade em sustentar atenção em atividades, dificuldade de prestar atenção a
detalhes, cometer erros por descuido, parecer não escutar quando os outros lhe
dirige a palavra. Além disso, pacientes com TDAH podem apresentar
dificuldades para organizar suas tarefas e dificuldades nas atividades. Jonas
apresentava dificuldades de concentração nas aulas e nas leituras de livros.
Além disso, Jonas relatou que desviava facilmente atenção do que estava
fazendo e cometia erros por prestar um pouco atenção a detalhes. Quando
estava lendo, por exemplo, um simples estímulo externo o fazia “perder” sua
atenção.
5. Conclusão
Jonas mostrou ser simpático e colaborativo durante todo processo de avaliação.
Entretanto, foi percebida certa ansiedade frente a seu desempenho. A avaliação
evidenciou que o nível de inteligência de Jonas encontrou-se na média esperada
para a sua idade. Entretanto, é importante ressaltar a presença de déficit na
memória de trabalho, verbal, visual de curto prazo e auditiva, a velocidade de
processamento, atenção concentrada (o desempenho nessa função oscilou, já
que em alguns instrumentos conseguiu desempenho na média para sua idade,
mas em outros não) e funções executivas. Verificou-se que o paciente
apresentou bom desempenho em tarefas que exigiam raciocínio lógico e
conceituação, compreensão verbal e expressão, resolução de problemas,
capacidade para transmitir informações de ordem prática e memória de longo
prazo.
Tendo em vista os resultados apresentados, a dificuldade escolar apresentada
por Jonas pareceu ser mais bem explicada pela presença de déficits em memória
(de trabalho, verbal e visual de curto prazo), em velocidade de processamento,
em atenção concentrada e funções executivas. Salienta-se que os sintomas
apresentados por Jonas preencheram os critérios de TDAH de Apresentação
Predominantemente Desatenta (DSM-5 314.00; CID-11 6A05.0) (APA, 2014; WHO,
2018).
Compreende-se que os sintomas depressivos mencionados por Jonas podem ter
sido decorrentes de suas dificuldades escolares e de socialização. Os relatos do
paciente evidenciaram sofrimento significativo e prejuízo na sua rotina normal
em ambientes sociais, no trabalho ou na escola, e durante outras atividades
diárias. Os resultados obtidos na avaliação e sua duração preencheram os
critérios para o transtorno de ansiedade social (DSM-5 300.23; CID-12 6B04)
(APA, 2014; WHO, 2018).
5.1. Indicações terapêuticas
No que diz respeito ao tratamento, para os casos com sintomas relacionados
aqui, o acompanhamento psicológico e psiquiátrico é o mais indicado. É
importante mencionar que além das intervenções terapêuticas, Jonas
necessitava de apoio familiar, tendo em vista que pacientes com ansiedade
social tendem a ser muito suscetíveis a sinais de depreciação ou
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crítica, mesmo que sutis. Foi recomendado que a família se informasse sobre o
transtorno como forma de compreendê-lo e poder melhor auxiliar Jonas nas
tarefas escolares e que envolviam autonomia. Ressaltou-se que pacientes com
esses sintomas respondem bem ao tratamento, apresentando boas condições de
melhora no desempenho social e até mesmo acadêmico.
6. Referências
Yates, D. B. Silva, M. A. Bandeira, D. R. (Orgs.). (2019). Avaliação psicológica e
desenvolvimento humano: casos clínicos. Editora: Hogrefe.
Bosa, C. A. & Salles, J. F. (2018). Sistema de Avaliação da Suspeita de Transtorno
do Espectro Autista. Editora Vetor.

Cidade, X de mês de 202X.

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NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

CRP 00/00000
*Este documento traz informações sigilosas sobre a criança avaliada, ficando
sob responsabilidade dos profissionais que receberão tal documento resguardar
a criança, divulgando apenas informações imprescindíveis para o caso em
questão. Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado
no item de identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de
documento extrajudicial.
**O presente laudo psicológico foi redigido conforme as diretrizes do Manual de
Elaboração de Documentos escritos instituído pela Resolução CFP 006/2019,
respeitando todos os aspectos éticos e técnicos inerentes ao processo de
Avaliação Psicológica. Este documento é composto por 4 páginas, todas
carimbadas e assinadas pela relatora do documento.
 ASSISTA AS AULAS!!
JANEIRO ‫ ׀‬2022

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