UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRÍ - FACISA

CLÍNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA CARDIORRESPIRATÓRIA

Avaliador:                                                                                                                                           Data:____/____/_____

1. DADOS PESSOAIS: Prontuário:                                

Nome: Telefone:
Data de Nascimento: / / Raça: Sexo:
Peso: Altura: IMC:
Endereço: Cidade:
Escolaridade: Profissão:
Cartão Nacional de Saúde: CID:
Tabagismo: Etilismo:
2. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA:

4. ANTECEDENTES PESSOAIS:

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

6. DIAGNÓSTICO CINÉTICO FUNCIONAL:

7. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

8. QUEIXA PRINCIPAL:

9. ANTECEDENTES CIRÚRGICOS:

DADOS VITAIS: Fc _______ Pulso _______ f _______ SpO2 _______ T _______ PAS _______ PAD _______
10. EXAME FÍSICO - INSPEÇÃO
Coloração / hidratação Pele: Cianose: Sudorese: Edema:
10-1. EXAME FÍSICO - PALPAÇÃO
Ausculta Pulmonar:

Ausculta Cardíaca:
FTV: NL ( )  ( )  ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( ) Local                                                                                                  .
Percussão: Som Claro Pulmonar (Atimpânico)( ) Timpanismo( ) Submacicez( ) Macicez( ) Local                                          .
Expansibilidade Pulmonar: NI ( )  ( )  ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( ) Local                                                             .
Elasticidade Pulmonar: NI ( )  ( )  ( ) Simétrico ( ) Assimétrico ( ) Local                                                                    .
Tipo de Tórax: Normolíneo ( ) Brevelíneo ( ) Longelíneo ( ) C/ Deformidade ( ) Qual? ___________________________.
Dispneia: Grandes Esforços ( ) Médios Esforços ( ) Pequenos Esforços ( ) Repouso ( ) Ausente ( )
Angina: Grandes Esforços ( ) Médios Esforços ( ) Pequenos Esforços ( ) Repouso ( ) Ausente ( )
Padrão Respiratório: Diafragmático ( ) Costal ( ) Misto (Predomínio Diafragmático) ( ) Misto (Predomínio Costal) ( )
Misto S/ Predomínio ( ) Patológico ( ) Qual?                                                                                                                                  .
Tiragens: Não ( ) Sim ( ) Qual?                                                                                                                                                   .
Ritmo Respiratório: 1:1 ( ) 1:1,5 ( ) 1:2 ( ) Outro ( )                                                                                                           .
Uso de Musculatura Acessória: Não ( ) Sim ( ) Qual?                                                                                                              .
Tosse: Seca ( ) Úmida ( ) Produtiva ( ) Improdutiva ( ) Eficaz ( ) Pouco Eficaz ( ) Ineficaz ( )
Aspecto, coloração e quantidade da secreção:                                                                                                                                      .
FM Diafragma: Grau III ( ) Grau II ( ) Grau I ( ) FM Intercostais: Grau III ( ) Grau II ( ) Grau I ( )
FM Abdominais: Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( )
11. PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR:

Provas de função pulmonar 1 2 3 4 5

Plmáx
PEmáx
CVF
VEF1
VEF1/CVF
PEF
FEF25-75%
VVM
TC6

12. EXAMES COMPLEMENTARES:

13. USO DE MEDICAMENTOS:

14. OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS:

15. CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS: