Ficha de Anamnese

Nome: Idade: Data da consulta:

Data de nascimento: Mora com: Estado civil: Sexo:

Profissão: Endereço: Bairro:

Telefones: E-mail:

Objetivo: Atividade física:

Patologias:

Medicamentos:

Hábito intestinal / urinário:

Refri:
Consumo de líquidos: Suco pct:
Óleo:
Hábitos: acorda: dorme: Fuma: não come:
Frituras:
Café da manhã: Bebida alcóolica:

Lanche manhã: Cirurgia:

Doces:
Almoço:

Lanche da tarde: Final de semana:

Janta:

Ceia:
Data EQU
Eritrócitos (4,5-6) Cor / densidade

Hemoglobina Aspecto / pH

Hematócrito (41-54) Glicose

VCM (80-100) Hemoglobina glicada

HCM (27-31) Colesterol total

CHCM (31-35) HDL

RDW (11,5-15) LDL

Leucócitos totais Relação CT/HDL-col

Neutrófilos Triglicerídeos

Eosinófilos (0-450) Lipídios totais

Basófilos (0-200) TSH

Monócitos (0-800) T4 L (076 a 1,70)

Linfócitos (1000-4800) Uréia (15-40)

Plaquetas (150000-450.000) Creatinina (0,6-1,3)

Sódio (135 a 144) TGO (AST)

Potássio (3,5 a 5,5) TGP (ALT)

25 hidroxivitam D Gama

Bilirrubinas total (<1,2) Fosfatase alcalina

Bilirrubinas direta (<0,4) Cálcio

Bilirrubinas indireta (< 1) Albumina

Ácido úrico

Medidas:
Data
Peso
Altura
Braço
Peito
Cintura
Quadril
Coxa
½ da coxa
Joelho
Panturrilha
% gordura