Ficha de Anamnese - academia

Nome: Idade: Data da consulta:

Data de nascimento: Mora com: Estado civil: Sexo:

Profissão: Endereço: Bairro:

Telefones: E-mail:

Atividade física / treino / horário:

Suplementos:

Objetivo:

Patologias:

Patologia Genética:

Medicamentos:

Hábito intestinal / urinário:

Consumo de líquidos:

Hábitos: acorda: dorme: Fuma: não come:

Refri:
Café da manhã: Óleo:
Frituras:
Bebida alcóolica:

Lanche manhã: Cirurgia:

Doces:
Almoço:
Final de semana:

Lanche da tarde I:

Lanche da tarde II:

Janta:

Ceia:

Medidas:
Data
Peso
Altura
Braço
Peito
Cintura
Quadril
Coxa
Coxa metade
Joelho
Panturrilha
% gordura
% visceral
massa muscular
massa óssea
% agua
IMC
 Exames Bioquímicos
Data EQU
Eritrócitos (4,5-6) Cor / densidade
Hemoglobina Aspecto / pH
Hematócrito (41-54)
VCM (80-100) Glicose
HCM (27-31) Hemoglobina glicosilada
CHCM (31-35) Colesterol total
RDW (11,5-15) HDL
Leucócitos totais LDL
Neutrófilos Relação CT/HDL-col
Eosinófilos (0-450)
Basófilos (0-200) Triglicerídeos
Monócitos (0-800) Lipídios totais
Linfócitos (1000-4800) TSH
Plaquetas T4
Sódio Uréia (15-40)
Potássio Creatinina (0,6-1,3)
Albumina TGO (AST) (H:11-39 M: 10-37)
TGP (ALT) (H:11-45 M: 10-37)
Gama GT (H: 7-58 M: 5-39)
Fosfatase alcalina (27 – 100)