FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

I.lJ,+l.r\J) r r:JJr-r,.r.rJ:
'*{ãft
DÂTA: J*J_
OBjETIVO OU QUEIXAT

1.1 Noine:
1.2- Sexo: F ( ) M ( ) Estado cÍvil:
1.3 Data de Nascimento: .. _J_" J_tdade:_ l_J_ _
li..,i Indereç,-,:
Bairro: emento:
Cidade: CEP UF:
1.5 Telefone residencial Celular:
1.6 E-mail

2. DADO§ §OCtOECôruôulcos:

2.1 Escolaridade:
2.2 ProfÍssão:
(
2.3 Exerce a mes.na? Sim( ) Não ). Se não, qual cargo exerce:
?.4 Mora conr: ( (
) Pais/Familiares ( ) Cônjuge ) Amigos } Sozinho {
2.5 Total Ce inoradores na residência: F.encia fairniiiar:
2.6 Bens que possui, quantidade:
Carro: oto:_Bicicleta:_Geladeira:__ Freezer:
Microondas:_Computador: Conexão com a I nternet:

?.7 Çom que frêquânÊia vâiãü supermercmÇj

2.8 Quem faz as cotTtpr a§?

3. HtSTÓR|CO eL[Ntco:

3.1 Funcionamento do intestino iconsistêncialne de evacuações)

3,2 Diurese (cor) :-- Sono
3.3 Cirurgias:
3.4 Uso de medÍcamentCIs:

3.5 Tabagismo: Bebidas alcoóli Ld5.

Outros sintomas (pirose, gases intestinais, distensão)
OBS:

ratoiogias:
,3.7 lndivíduo Mâe I Pai lrmão Avós
Obesidade
Diabetes
Hipertensão
DAC
Problemas circu latórios I
I

Hipercolesterolemia
 Hipertrigliceridemia
Refluxo
I
Esofa
GasLriLe
úlceras
Diverticulose
Hípe rtireoidismo
Hipotireoidisnro
ressão
Câncer
tdentificou alguma condição psicologica ( estresse/ a nsied ade/ Srossível transtorno aii m entar) ?

4. AVALTAÇÃO OlerÉnca

4.1 HÍstória alimentar

a) Quantas refeiçôes costuft1a fazer pcr
b) Quem prepara as refeições:
c)Tempo livre para fazer as refei
d) O apetite está norm
e) Ccrstuma toma!. líquido ju;',tr :s refeiçÕes? {
) Sinr ) Nãc { ílrrrnfirl:r{aJ
q\i+..síi.. jif,Ç

f) Costuma se alimentar em frente a TV? { ) Sim ) Não {

g) Mastigação: (
)Lenta( iNor.mat( )Rápida Deglutiçãc?
h) Alinrentos prefer"idos:

i)Alimentos que não gosta de ingerir:

j) Alergias ou [ntolerâncias:

Com e ência administra os s alimentos :

N não usa P usa F usa uentetnente
( )shoyo( ) Ajinonroto( ) Caldo concentrado (
i Azeite ( ) leo( )Limão( )
nagre( )Margarina( )wranteiga( )Maionese( )Açúcar( )
Molho de Tomate inciustrializado

5. coNsuMo ALINTENTAR (pesquisar o modo de preparação dos alimentos):

tr í - f\êc:
rrm'/ \ l+n11.
 5.2 - Lanche: Local

5.3 - Alm

5.4 - Lanche:

5.5 - Jantar; cal

5,6 -

Total calorias: Calor[as por kilo de peso:_

Utiliza suplemento?

Fez ou faz dietas da moda?

Alterou recentemente a qualidade ou a consistência da dieta?

.;'.i--it: : ir::rcduçâo cie at;;';;enios nac coi'isuni idos ha;itua ; r, rêntê,,

Qual seria sua nraior dificuldade?

OBS:
 6. ÂvALrAÇÃo arurnopom Érnlcn

n^T^ tr\|r\t I
,-\4 Ê i_)
lt)A I I
I i I I

ldade
Peso usual
Peso atual
Altura
itúc
CB
CC
CQ
PCT
PCB
PCSE
PCSI
6.1"Apresentou perda de peso?_ Em qnt tempo ? lntencional?
5.2 Pratica atividade física ( ) Não ( ) Sim, q ual?

Com que frequência, quantas vezes, qual a duração?

7. EXAME ríSrCO/Cr-ínrCO
7.L Cabelo
7.2 Face:
7.3 Olhos:
7.4 Boca ( gengiva, dentes ):
/.5 Pescoço/toráx/dorso:
7,6 Membros superi ores e inferiores:
7.7 Reserva de tecido adiposo sucutâneo/ massa nruscular:

7.8 Abdome:
7.9 Pelel Unhas:
7.1-0 Presença de edema/ascite:

8. EXAMES LABORATOR!ÂIS
DATA EVOLUÇÃO
Hemoglobina
I I
!

I I

Uréia
CreatinIna
Ácído úrico
Coiesterol
LL/ L

HDL
rri§
7

13/ tq
TSH
TGO/rGP
Aibumina/ FCR

g. OIAENÓ)sTICO N UTRICIONAL:

10. CON DUTA NUTRICIONAL:

RETORNO: