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  • Ficha de Anamnese - Corporal

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    Estética Corporal

    Ficha de Anamnese
    Nome:
    Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
    Telefone: ( ) Endereço:
    Cidade: E-mail:

    Estado Civil: Profissão:

    Anamnese e História Clínica

    ( ) Cansaço ( ) Gastrite ( ) Hábito intestinal ( ) Cor


    ( ) Alt. de peso ( ) Diabetes ( ) Colesterol ( ) Ansiedade
    ( ) Infarto ( ) Hipertensão ( )Consumo de álcool ( ) Fumante

    Queixa principal:

    Dados: 1º Consulta Dados: 1º Consulta

    Peso Circ.
    atual Quadril

    Altura Dobra
    cutânea
    bicipital
    IMC
    Dobra
    Circ. cutânea
    Cintura tricipital

    Biótipo corporal
    ( ) ectomorfo,
    ( ) endomorfo
    ( ) mesomorfo
    Histórico do paciente

    Realizou algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não Qual?


    Se sim. obteve algum resultado? ( ) Sim ( ) Não Porque?
    Possui antecedente pessoal ou ( ) Sim ( ) Não Qual?
    circulatório? Marcapasso?
    Possui antecedente pessoal ou ( ) Sim ( ) Não Qual?
    familiar hormonal (endocrinologico)
    Possui alergia a cosméticos/ ( ) Sim ( ) Não Qual?
    medicamentos/alimento?
    É fumante? ( ) Sim ( ) Não Qual frequência?
    Acompanhamento nutricional? ( ) Sim ( ) Não Objetivo da dieta:
    Alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não Qual?
    Faz algum tipo de tratamento? ( ) Sim ( ) Não Qual?
    Faz uso de anticoncepcional? ( ) Sim ( ) Não Que tipo?
    Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Quantidade de água ingerida por dia? ( ) -2L ( ) +2L Obs:
    Dorme bem? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Usa lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Intestino funciona regularmente? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Está grávida? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Possui filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos?
    Possui implantes metálicos? ( ) Sim ( ) Não Local?
    Possui antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Mestruação? ( ) ( ) Obs:
    Regular Irregular
    Alterações Posturais? ( ) Sim ( ) Não Qual?
    Diabetes? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Hipertensão? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Epilepsia? ( ) Sim ( ) Não Obs:
    Possui DIU? ( ) Sim ( ) Não Local?
    Utiliza filtro solar? ( ) Sim ( ) Não Qual frequência?

    Observações Gerais:
    Atividade Física

    Prática Exercicío Fisico? ( ) Sim ( ) Não


    Qual exercício? Qual a frequência?
    Observações Gerais:

    Protocolo de 1º atendimento

    1º Passo:

    2º Passo:

    3º Passo:

    4º Passo:

    5º Passo:

    6º Passo:

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