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Dados Pessoais
Nome: Paloma Borba Data:
Histórico
Fez tratamento estético anterior? ( x ) S ( )N
Antecedentes alérgicos? ( ) S ( x )N
Se sim, quais?
Antecedentes cirúrgicos? ( ) S ( x )N
Se sim, quais?
Se sim, quais?Tenadren
Qual? Desogestrel
Avaliação física/visual
( ) Androide ( ) Ginóide
Fibroedema Gelóide:
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV
Aspecto:
( X ) Duro ( ) Edematoso ( ) Flácido
Estrias: Flacidez:
( ) Rubras ( X ) Muscular
( X ) Nacaradas ( ) Tissular
Pós operatório:
( ) Imediato (primeira semana)
( ) até 30 dias
( ) de 30 a 50 dias
( ) acima de 50 dias
Ficha Biométrica
Peso: 90 KG Altura: 1,65 IMC:31.22
Coxas Pernas
Dir Esq Dir Esq
Descrição da técnica:
FOTO 1 (ANTES)
(anexe aqui a foto)
FOTO 2 (APÓS)
(anexe aqui a foto)