Identificação

Nome: Data de nascimento: / /

Estado Civil: Escolaridade:
Ocupação: Raça:
Antecedentes Pessoais e Ginecológicos
Menarca: Ciclo de: Fluxo de:
Primeiro coito aos: Ultimo C.O: Resultado:
Menopausa: Parceiro Fixo? ( ) Sim ( ) Não IST:

Novo parceiro nos últimos 3 meses? ( ) Sim ( ) Mais de um parceiro nos últimos 3 meses?
Não Sim ( ) Não ( ) Quantos?
Uso de método contraceptivo: ( )Sim ( ) Não. Uso de preservativo? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Nº de gestação anteriores: Nº partos Nº abortos:
Parto: ( ) Vaginal ( ) Cesária Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não. Idade e motivo
Neoplasia familiar ( ) Sim ( ) Não. Grau de parentesco:
História da Queixa Atual
Corrimento Vaginal: ( ) Sim ( ) Não. Aspecto: Dispareunia: ( )Sim ( )Não. Frequência:
( ) Disúria ( )Polaciúria ( ) Incontinência urinária ( ) Urgência miccional ( ) Hematúria ( ) Nictúria
Sangramento: ( ) Sim ( ) Não. Intensidade, característica, duração:
Tratamento prévio em colo do útero: ( ) Sim ( ) Não. Motivo? Quando?

Exame Físico Ginecológico

Vulva: Coloração, distribuição de pelos, alterações cutâneas, edema, lesões:

Clitóris: Posição, coloração, edema:

Região vestibular: Coloração, leões, roturas:

Grande e pequenos lábios: Coloração, presença de secreção quantidade, característica, odor,

ulcerações, condiloma, abcessos:

Meato uretral: Presença de secreção ( ) Sim ( ) Não Quantidade, característica:

Alteração em manobra de valsava ( ) Sim ( ) Não Qual?

Cicatrizes: ( ) Sim ( ) Não Vesículas: ( ) Sim ( ) Não Abaulamentos: Sim ( ) Não ( )

 Orientações para a realização coleta de citologia oncótica
• Verificar se a sala está devidamente montada, limpa e abastecida;
• Se todos os materiais para a coleta estão disponíveis na quantidade necessária;
• Testar os equipamentos;
• Proceder a anotação das iniciais do nome da paciente, número da ficha que a identifica
• e data de nascimento na lamina.
• Acolher a paciente, orientá-la sobre o exame e seu procedimento;
• Realizar o preenchimento do questionário da mulher com todas as informações da
• anamnese;
• Após a coleta, realizar anotação no prontuario referente ao aspecto visual do colo
identificando
• áreas de lesão se houverem e dizendo se há secreção, tipo, quantidade, hiperemia,
• verrugas, etc...
• Orientar sobre a retirada do resultado
Materiais
• Espéculo inoxidável estéril ou Espéculo descartável estéril
• Lâmina de vidro com uma extremidade fosca para identificação
• Espátula de Ayres
• Escova cervical
• Solução de fixação apropriada
• Recipiente para acondicionamento das lâminas
• Gaze
• Pinça Cheron
• Formulário de Requisição do exame e de remessa de exames
• Lápis para identificação da lâmina
• Camisola/Avental
Coleta de citologia oncótica

1. Introduzir o especulo fechado e na vertical através do óstio vaginal e, só após inserilo, gire-
o deixando-o na horizontal e só então abra-o para que ele afaste a musculatura abrindo a
vagina e expondo o colo para inspeção e coleta das amostras.
2. Utilizar a espátula de madeira tipo Ayre, do lado que apresenta reentrância. Encaixe a ponta
mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma
raspagem na mucosa ectocervical em movimento rotativo de 360º, em torno de todo o
orifício, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não
prejudicar a qualidade da amostra. Coloca-se o esfregaço em 1/3 da lamina em movimento
de cima para baixo.
3. Proceder à coleta do canal endocervical utilizando a escova de coleta endocervical, recolha
o material introduzindo a escova delicadamente no canal endocervical, girando-a 360º, após
ocupando o 1/3 restante da lâmina, estenda o material rolando a escova de cima para baixo
ou da esquerda para a direita
4. Fixar o esfregaço imediatamente após a coleta
 Indicação do tamanho do espéculo
Pequeno Mulheres jovens, sem parto vaginal, magras ou
menopausadas
Médio Mulheres com IMC normal
Grande Multíparas, Obesas
Observações
Caso a visualização do colo não seja possível solicitar que a paciente tussa ou faça pequena força
com o períneo (Manobra de valsava)
Não coletar de mulheres menstruadas: aguardar o 5º dia após término da menstruação.
Não usar creme vaginal, ducha vaginal, ou ter relação sexual ou submeter-se a exames
intravaginais 48 horas antes do exame.
Evitar lubrificar o espéculo com agente oleoso, utilize solução salina (SF 0,9%) se for necessario
Realizar coleta em mulheres histerectomizadas desde que o colo uterino tenha sido preservado,
caso não realizar coleta do fundo de saco apenas.
Anotação
 Exame Físico das Mamas e Axilas
Historio Familiar de cancer de mama? Sim ( ) Motivo do exame: ( ) Rastreamento ( )
Não ( ) Grau de parentesco: Seguimento de tratamento
Fez exame preventivo alguma vez? ( ) Sim ( ) Presença de secreção: ( ) Sim ( ) Não.
Não Caracteristica, quantidade:
BI-RADS:
Mama Direita ( ) Simetrica ( ) Assimetrica Mama Esquerda: ( )Simétrica ( )Assimétrica
Hiperemia: ( ) Sim ( ) Não Depresão ( ) Sim ( ) Não
Ingurgitamento: ( ) Sim ( ) Não Lesão ( ) Sim ( ) Não
Edema: ( ) Sim ( ) Não Alteração de coloração: ( ) Sim ( ) Não
Nodulos palpaveis: ( )Sim ( ) Não Dor: ( ) Sim ( ) Não
Caracteristica, localização:
Gânglios linfáticos: ( ) Palpaveis ( ) Ausente Erupções cutâneas: ( ) Sim ( ) Não
Localização, caracteristica:
Mamilo Direito ( ) Protruso ( ) Semi Protruso ( ) Pseudo invertido ( ) Invertido
Mamilo Esquerdo ( ) Protruso ( ) Semi Protruso ( ) Pseudo invertido ( ) Invertido

Mama Direita Mama Esquerda

Anotação