Avaliação Esté ca Corporal

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Bairro: Cidade: Cep: Estado:

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Email: (Letra de forma por favor)

Profissão: Como nos conheceu: ( ) Redes Socias ( ) Indicação ( ) Outros

O que te incomoda?

Já realizou procedimentos esté cos? ( ) Sim ( ) Não Quais?

Houve melhora?

Tem filhos: ( ) Sim ( ) Não Quantos? ( )

Está amamentando? ( ) Sim ( ) Não
Como funciona o seu intes no? Frequência?
Comente:

Ingere água? ( ) Sim ( ) Não Quan dade ingerida dia: ( ) 500ml ( ) 1L ( ) 2L ( ) 3L ( ) + de 3L

Hábitos alimentares: Descreva um pouco de como é seu dia de alimentação:

Faz acompanhamento alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Comente:

Ganho de peso ou perda de peso com facilidade?

( ) Sim ( ) Não

Retenção de líquido com frequência? ( ) Sim ( ) Não

Possui intolerância alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Fale um pouco:

Ingere bebida alcóolica: ( ) Sim ( ) Não

Comente:

É tabagista? ( ) Sim ( ) Não Quantos/dia:

Como é seu sono: Número de horas/dia:

Faz a vidade sica? ( ) Sim ( ) Não Qual a vidade? Frequência: ( )

Comente:

Faz uso de algum cosmé co? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência: ( )

Comente: Já fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Que parte do corpo? Tempo: ( )
R. Antônio Guenaga nº 86 - sala 32 - Ponta da Praia - Santos - CNPJ: 26.142.274/0001-09
Tel.: +55(13) 3261-2201 Cel.: +55(13) 99738.2323
Possui alguma prótese? ( ) Sim ( ) Não Que parte do corpo?
Alergia ou Irritações: ( ) Sim ( ) Não Qual produto?
Comente:

Faz ingestão de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Possui algum acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não

Comente:

Faz uso de algum nutracêu co? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência:

Faz uso de an concepcional? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz uso de an depressivo? ( ) Sim ( ) Não Qual? Frequência:
Faz uso de DIU? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Como é seu ciclo menstrual?
Faz exames periodicamente? ( ) Sim ( ) Não Úl ma vez?
Houve alguma alteração no úl mo exame? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Possui deficiência de vitaminas? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Faz reposição: ( ) Sim ( ) Não
Alguma alteração no cor sol?
Possui anemia? ( ) Sim ( ) Não
Possui disfunção da reoide? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui diabetes? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio hormonal? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio renal? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui distúrbio hepá co? (Gordura no gado)? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui problemas circulatórios? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Possui problemas diges vos? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Gastrite ou refluxo : ( ) Sim ( ) Não
Como é sua pressão?
( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Pressão Normal Faz controle? ( ) Sim ( ) Não
Possui algum problema de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
Cabelos e unhas quebradiças? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamento?
Gengiva costuma sangrar? ( ) Sim ( ) Não Como?
Possui derma te? ( ) Sim ( ) Não
Alguma disfunção na saúde da família? ( ) Sim ( ) Não
Observação: Fale um pouco
Ansiedade ou Extresse: Comente:
É persistente ou disciplinado? ( ) Sim ( ) Não Comente:
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EXAME FÍSICO POSTURAL
Desvio ou alteração postural? ( ) Sim ( ) Não Onde?

FIBRO EDEMA GELÓIDE – CELULITE

Teste de casca de laranja: ( ) Posi vo ( ) Nega vo
Teste de pressão: ( ) Com dor ( ) Sem dor
Localização: ( ) Abdômen ( ) Flancos ( ) Culote ( ) Interno de coxa ( ) Joelho ( ) Braço
Forma clínica: ( ) Dura ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Mista ( ) Fibró ca

FLACIDEZ
Tipo: ( ) Tissular ( ) Muscular ( ) Mista
Localização: ( ) Abdômen ( ) Flancos ( ) Culote ( ) Interno de coxa ( ) Joelho ( ) Braço

GORDURA LOCALIZADA
Tipo: ( ) Flácida ( ) Compacta ( ) Mista
Localização: ( ) Abdômen ( ) Flancos ( ) Culote ( ) Interno de coxa ( ) Joelho ( ) Braço

ESTRIAS
Tipo:
Localização e coloração: ( ) Abdômen ( ) Flancos ( ) Culote ( ) Interno de coxa ( ) Joelho ( ) Braço
( ) Rubras ( ) Albas ( ) Pigmentadas ( ) Hemossiderina

POSSÍVEIS OBSERVAÇÕES

Exames Laboratoriais

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 PERIMETRIA VISUAL - IDENTIFICAÇÃO

MULHER HOMEM

Foto e Peso

SESSÃO 1ª AVALIAÇÃO MEIO TRATAMENTO FINAL TRATAMENTO

DATA:

PESO:

ANOTAÇÕES E OBSERVAÇÕES:

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 TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu ____________________________________________________________________________ declaro

ter sido informado(a) claramente e está ciente de todos os benefícios, riscos, indicações, contraindicações,

principais efeitos colaterais e advertências relacionadas ao tratamento estético.

Confirmo a veracidade de todas as informações citadas acima, por mim fornecidas.

Santos, ______________de _______________________ de 2019.

Assinatura por extenso do cliente:________________________________________________

Assinatura do responsável legal:_________________________________________________

Assinatura do avaliador (a) :_____________________________________________________

Carimbo avaliador (a) :

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