Traduzido para o português pelos Tradutores Sem Fronteiras de Clinical Care Training for Severe Acute Respiratory Infection

(SARI), 2020. A OMS não

se responsabiliza pelo conteúdo ou precisão desta tradução. No caso de existir alguma inconsistência entre a versão em inglês e a tradução em
português, a versão em inglês deverá ser a versão obrigatória e autêntica

TREINAMENTO EM CUIDADOS CLÍNICOS NO CONTEXTO DA SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG)

TERAPIA ANTIMICROBIANA E SUA MODIFICAÇÃO APÓS

A INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES DE DIAGNÓSTICO

Esta é uma tradução não-oficial da OMS destinada apenas para fins de aprendizagem

HEALTH
EMERGENCIES
progra
mme
OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM
No final deste módulo, você deverá estar hábil a:

▪ Prescrever a terapia antimicrobiana empírica a pacientes com

SRAG e suspeita de pneumonia/septicemia grave.
▪ Descrever a terapia antiviral para infecção por influenza
▪ Descrever a terapia antiviral para pacientes com infecção por
COVID-19.
▪ Saber interpretar resultados de exames diagnósticos e modificar o
manejo.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA PACIENTES
COM SRAG (1/3)
▪ Administre antimicrobianos de amplo espectro e uso empírico assim que for
possível identificar o paciente com SRAG e septicemia/pneumonia grave (já na área de
emergência quando possível).

▪ De preferência, após a coleta de amostras clínicas (culturas de sangue e

amostras do trato respiratório superior e/ou inferior).

▪ Cada hora de atraso na administração da terapia antimicrobiana efetiva, em caso

de choque séptico, está associada a um aumento dos índices de mortalidade.
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA ANTIMICROBIANA PARA PACIENTES COM SRAG
(2/3)
▪ A terapia empírica pode incluir um ou mais medicamentos eficazes no
tratamento de todos os prováveis patógenos:
– p. ex. antibióticos em caso de suspeita de patógenos bacterianos, antivirais
em caso de suspeita de patógenos virais (se houver antiviral eficaz
conhecido), antifúngicos em caso de suspeita de patógenos fúngicos, etc.).

▪ Para pacientes com choque séptico, pode-se considerar um terapia

combinada:
– p. ex. administrando dois antibióticos de classes antimicrobianas diferentes
eficazes contra os patógenos bacterianos mais prováveis.
ANTIVIRAIS CONTRA O COVID-19
▪ Não há antivirais eficazes conhecidos para infecções com o coronavírus.

▪ Diversos candidatos com atividade potencial anti-COVID-19 estão sendo

avaliados em protocolos de ensaios clínicos (ver módulo 15).

▪ O uso de terapias não registradas e não comprovadas para COVID-19, deve

ser feito sob rigoroso monitoramento e aprovação ética.
– Aplicação do Quadro de uso controlado em situações de emergência,
de intervenções não autorizadas (MEURI) da OMS (veja o módulo 15)
PRESCRIÇÃO DE ANTIVIRAIS PARA PACIENTES COM INFECÇÃO
POR VÍRUS INFLUENZA
▪ Para pacientes com ou em risco de influenza sazonal grave tipo
A ou B, ou infeção por vírus de influenza A zoonótica:

- Administrar antiviral (NAI, oseltamivir) assim que possível.

▪ o tratamento precoce proporciona melhores benefícios clínicos do que o
tratamento mais tardio ou a falta de tratamento.

- Pode ser administrado em qualquer estágio da doença ativa, caso a

replicação contínua do vírus seja prevista ou comprovada.

- A replicação do vírus da gripe pode ser prolongada no trato respiratório

inferior, em pacientes em estado crítico.
FARMACOLOGIA DE AGENTES ANTIVIRAIS PARA GRIPE

▪ Inibidores de neuraminidase:
Hemaglutinina

Neuraminidase

- oseltamivir (incluindo Tamiflu™, Antiflu™)

Canal iônico M2

- zanamivir inalador (incluindo Relenza™),

a formulação IV ainda está em estágio Bicamadas
lipídicas

experimental
- peramivir (incluindo RapivabTM). Proteína M1da
matriz

© OMS
FARMACOLOGIA: SUSCEPTIBILIDADE ANTIVIRAL DE INFECÇÃO
HUMANA POR VÍRUS INFLUENZA, JANEIRO DE 2020
Oseltamivir Zanamivir Inibidores M2
Gripe Sazonal tipo A (H1N1) pdm09 Suscetível* Suscetível Resistente

Sazonal tipo A (H3N2) Suscetível Suscetível Resistente

Gripe tipo B Suscetível Suscetível Resistente

Gripe aviária tipo A (H5N1) Suscetível Suscetível Resistência variável

Gripe aviária tipo A (H7N9) Suscetível Suscetível Resistente

*Foram relatados isolados esporádicos na comunidade resistentes ao oseltamivir.

As variantes resistentes surgiram aquando do tratamento com oseltamivir, para todos os vírus listados (e muito raramente com
zanamivir).
PRESCRIÇÃO DE OSELTAMIVIR (1/2)

▪ A OMS recomenda para pacientes com infecção grave ou risco de infecção

grave por vírus influenza sazonal e vírus influenza zoonótica.

▪ Cápsulas via oral ou em suspensão, que podem ser administradas via tubo
nasogástrico ou orogástrico a pacientes com sonda respiratória.

• A dose é de 75 mg, duas vezes ao dia, por 5 dias, em adultos.

Administrar assim que possível a pacientes com suspeita de infeção ou

infecção confirmada por vírus influenza, de qualquer idade.
PRESCRIÇÃO DO OSELTAMIVIR (CRIANÇAS) (2/2)

▪ A dose para crianças de até 40 kg é de 3 mg/kg, duas vezes ao dia, por

5 dias

▪ A dose para crianças acima de 40 kg, é a mesma dos adultos (75

mg, duas vezes ao dia, por 5 dias)

▪ Disponível em suspensão oral (6 ou 12 mg/ml) e cápsulas (30 mg,

45 mg, 75 mg)
INIBIDORES DE NEURAMINIDASE INTRAVENOSOS

▪ Peramivir IV:
– Aprovado para uso na China, no Japão, na República de Coreia e nos Estados Unidos da
América, para tratamento de influenza sem complicações, em ambulatório, via infusão
única.
▪ Zanamivir IV:
– Um ensaio clínico recente constatou que o zanamivir IV, 600 mg uma vez ao dia não é mais
eficaz do que o oseltamivir em pacientes adultos hospitalizados e em adolescentes.

A OMS não recomenda o uso do peramivir IV e zanamivir IV em

comparação ao placebo em pacientes com infecção grave ou risco de
infecção grave por influenza. Entretanto, a prática pode ser considerada em
pacientes com vírus resistentes ao oseltamivir.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DOS EXAMES
▪ A detecção do vírus depende de diversos fatores:
- o momento da coleta da amostra em relação à manifestação da doença
- a origem das amostras (trato superior ou inferior)
- tipo de vírus
- os exames feitos para diagnóstico
- as condições de armazenamento e transporte
- fatores relacionados ao paciente.
▪ Desta forma, podem ocorrer resultados falsos.
Se houver forte suspeita clínica e epidemiológica de influenza, NÃO interrompa o tratamento e as
medidas de PCI para vírus influenza, em caso de resultados negativos. Repita os exames, de preferência
com amostras do trato inferior.
PRESCREVA TERAPIA COM ANTIBIÓTICOS PARA PACIENTES COM SRAG

▪ Defina as doses ideais de antimicrobianos, com base nos princípios

farmacocinéticos:
– Ou seja, considerar as funções hepáticas e renais
– Considerar o volume de distribuição.

▪ Certifique-se de que o medicamento penetrou no tecido considerado a fonte

da infeção (Por ex. nos pulmões):
– Por ex. gentamicina e daptomicina não são tratamentos para
pneumonia adquirida na comunidade confiáveis em adultos.
ESCOLHA DOS ANTIBIÓTICOS CORRETOS (1/2)
▪ Fatores relacionados ao paciente:
▪ risco de patógenos resistentes (p. ex. antibióticos IV recentes)
▪ risco de infecções oportunistas (p. ex. imunossupressão, comorbidades ou a
presença de dispositivos invasivos).

▪ Fatores epidemiológicos:
▪ Doença adquirida na comunidade, no hospital, etc.

▪ Fatores patogênicos:
▪ patógenos prevalentes na comunidade, no hospital, etc.
▪ padrões de susceptibilidade e resistência dos patógenos predominantes.
ESCOLHA DOS ANTIBIÓTICOS CORRETOS (2/2)
▪ Consulte as orientações locais para recomendações para o tratamento:
– com base em antibiogramas locais.

▪ Se não houver disponível, use a orientação internacional:

– Infectious Disease Society of America (IDSA):
▪ PAC em adultos, publicado em 2007, revisão pendente
▪ PAC em crianças com mais de 3 meses de idade, publicado em 2011.
– British Thoracic Society (BTS):
▪ PAC em adultos, publicado em 2014.
– Diretrizes da NICE:
▪ PAC em adultos, publicado em 2015.
PARA ESTABELECIMENTOS COM RECURSOS LIMITADOS

Orientações da OMS
EXEMPLOS DE POSOLOGIA DE ANTIBIÓTICOS PARA CASOS
GRAVES DE PAC: DIRETRIZES DA IDSA E DA BTS
▪ Terapia de combinação:
▪ β-lactam p.ex. ampicilina-sulbactam, cefuroxima, cefotaxima ou ceftriaxona
▪ e antibiótico contra pneumonia atípica (p. ex. macrolídeos ou doxiciclina) ou
fluoroquinolonas respiratórias (p. ex. levofloxacino).
▪ Se houver suspeita de S. aureus resistente à meticilina (SARM) adquirido
na comunidade:
▪ adicione vancomicina ou linezolida.
▪ Se imunossuprimido (ex. pessoa que vive com HIV):
▪ considere o tratamento anti-pneumocisto (p. ex. sulfametoxazol/trimetoprim).
Nas mulheres grávidas, o uso de macrólidos, cefalosporinas e penicilinas é seguro. Não use fluoroquinolonas ou
doxiciclina.
RECOMENDAÇÃO PEDIÁTRICA DA IDSA

Terapia de combinação:
▪ Ampicilina ou penicilina G para crianças totalmente imunizadas, se a epidemiologia local
documentar falta de resistência substancial à penicilina em alto nível para S. pneumoniae
invasiva.
▪ Ou cefalosporina de terceira geração (p.ex. cefotaxima ou ceftriaxona) para crianças não
totalmente imunizadas, resistência de alto nível à penicilina por S. pneumoniae invasiva ou
infeção com risco de vida.
▪ E antibiótico contra pneumonia atípica (isto é, macrólido). Se
houver a suspeita de S. aureus adquirida na comunidade:
▪ Adicione vancomicina ou clindamicina com base nos dados locais de suscetibilidade.
▪ Fluoroquinolonas e doxiciclina não são usadas no tratamento da PAC em crianças.
RECOMENDAÇÃO PEDIÁTRICA DO WHO CHILD HANDBOOK

Pneumonia grave:
▪ Ampicilina ou penicilina G + gentamicina.

Se não houver sinais de melhora dentro de 48 horas:

▪ Mudar para cefalosporina terceira geração (p.ex. cefotaxima ou ceftriaxona).

Se não houver melhora em 48 horas e houver suspeita de S. aureusadquirido na comunidade:

▪ Mude para cloxacilina e gentamicina.

Havendo infeção ou exposição ao HIV, suspeite de pneumonia por PjP:

▪ Criança < 12 meses, dê doses elevadas de co-trimoxazol e sulfametoxazol
▪ Criança de 1 a 5 anos, tratar com PjP havendo sinais clínicos de PjP.

Fluoroquinolonas e doxiciclina não são usadas no tratamento da PAC em crianças.

EXEMPLOS DE REGIMES DE ANTIBIÓTICOS PARA HAP DAS
DIRETRIZES DA IDSA/ATS: 2016
Fatores de risco para o patógeno MDR*:
▪ Uso prévio de antibióticos intravenosos em 90 dias
▪ Admissão no lar de idosos
Cobertura antipseudomonal:
▪ cefalosporina com atividade antipseudomonal (p. ex. ceftazidima, cefepima) ou
▪ carbapenem (p. ex. meropenem ou imipenem, não ertapenem) ou
▪ Inibidor de B-lactama / B-lactamase (p. ex. piperacilina / tazobactam) ou
▪ aztreonam (se for alérgico à penicilina)
mais (a cobertura dupla pode ser considerada se > 10% dos isolados forem MDR)
▪ fluoroquinolona (p. ex. levofloxacina (dose alta) de ciprofloxacina) ou
▪ aminoglicosídeo (p. ex., tobramicina, amicacina, gentamicina).

E antibiótico de S. aureus resistente à anti-meticilina, se o paciente estiver em alto risco de mortalidade

(necessidade de suporte ventilatório devido a pneumonia e sepse) ou isolados> 20% são MRSA:
▪ vancomicina ou linezolida.
REDUÇÃO DA TERAPÊUTICA (1/3)

▪ Reavaliar o regime antimicrobiano diariamente para possível redução.

▪ Restringir, assim que o agente causador é identificado, e as sensibilidades são

estabelecidas:
– continue o antimicrobiano mais apropriado que afeta o patógeno.

▪ Na ausência de indicação clínica ou microbiológica de infecção bacteriana,

considere a interrupção de antibióticos.
REDUÇÃO DA TERAPÊUTICA (2/3)
▪ Se não houver agente causador, ainda deve ocorrer a redução, porém
critérios estritos não estão disponíveis.

▪ As considerações incluem:
– sinais de melhora clínica (ou seja, assim que o choque foi resolvido)
– sinais de resolução de infecção (isto é, procalcitonina).

▪ 5 a 10 dias de duração do tratamento são adequados para as infecções mais

graves associadas à sepse.

▪ Cursos de tratamento mais longos podem ser apropriados em pacientes com

resposta clínica lenta, focos não drenáveis e certas infecções (isto é, bacteremia
por S. aureus).
REDUÇÃO DA TERAPÊUTICA (3/3)

O uso adequado de antibióticos minimiza o risco de superinfecção,

resistência a medicamentos, efeitos
adversos e custos.

A consulta de doenças infecciosas pode ser aconselhável se suspeita

ou detecção patógenos resistentes aos medicamentos.
RAZÕES PARA DETERIORAÇÃO CLÍNICA
Tratamento antimicrobiano errado Complicação - falta de controle da fonte

• Patógeno resistente a • Empiema, abscesso pulmonar, infeção

medicamentos necrosante, fístula broncopleural
• Patógeno não coberto pelo regime • Infecção metastática (LCR, endocardite,
antimicrobiano osteomielite, artrite séptica)
• Infecção adquirida no hospital (Clostridium
• Potência inadequada do regime
Difficile, PAV)
antimicrobiano

Diagnóstico errado Fatores de risco do paciente

• Condição imunossuprimida (ou

• Pneumonia não infecciosa
seja, HIV, câncer, receptor de
• Embolia pulmonar
quimioterapia)
• Edema cardiogênico
• Pneumotórax • Biodisponibilidade inadequada de
• Febre antimicrobianos
• Malignidade • Doença subjacente que prejudica a
cicatrização (ou seja, diabetes)
RESISTÊNCIA ANTIVIRAL EM INFLUENZA

▪ Considere vírus influenza resistente a antivirais, especialmente se souber que estão

circulando na comunidade:

– notificar autoridades de saúde pública

– coletar amostras respiratórias em série e envie para o laboratório que pode

testar a suscetibilidade antiviral

– aderir estritamente às medidas do PCI.

▪ Trate o paciente com antiviral alternativo, como o zanamivir IV (com base no uso
compassivo).
AGENTES IMUNOMODULADORES
CORTICOSTERÓIDES E PNEUMONIA VIRAL
▪ O uso de corticosteróide está associado a vários desfechos clínicos negativos, como:
- replicação viral prolongada, necrose avascular, promoção da imunossupressão
levando a superinfecção bacteriana ou fúngica, psicose, hiperglicemia e aumento
da mortalidade.
▪ Considere seu uso apenas para indicações específicas, como exacerbação da
asma/DPOC ou suspeita de insuficiência adrenal ou choque refratário ou coinfecção
com PjP. Quando usado, utilize apenas em doses baixas.

NÃO existe função comprovada dos corticosteróides na pneumonia

aguda por influenza ou infecção por SARS/MERS.
 RESUMO
▪ Neste estágio, não existem terapias antivirais conhecidas para a infecção COVID-19.
Toda terapêutica deve ser administrada, sob rigoroso monitoramento e aprovação
ética, de preferência em estudo controlado randomizado.
▪ Se houver suspeita de infecção pelo vírus influenza (ou seja, sabe-se ou suspeita-se
que os vírus influenza sazonal A ou B estão circulando na comunidade, ou se o
paciente estiver em risco de infecção pelo vírus influenza A aviária), trate o paciente
com SRAG empiricamente com oseltamivir.
▪ Os pacientes com SRAG, sepse ou pneumonia grave, também devem ser tratados com
antibióticos apropriados o mais rápido possível, com um plano claro de
redução/eliminação da terapêutica.
 AGRADECIMENTOS

Colaboradores
Dra. Cheryl Cohen, Instituto Nacional de Doenças Transmissíveis (NICD), Joanesburgo, África do Sul Dr. Shabir
Madhi, Universidade de Witwatersrand, Joanesburgo, África do Sul
Dr. Niranjan Bhat, Universidade Johns Hopkins, Baltimore, EUA Dr.
Michael Ison, Universidade Northwestern, Chicago, EUA
Dr. Tim Uyeki, Centros para Controle e Prevenção de Doenças, Atlanta, EUA Dra.
Janet Diaz, consultora da OMS, São Francisco, CA, EUA
Dr. Fred Hayden, Universidade da Virgínia, EUA
Dr. Owen Tsang, Autoridade Hospitalar, Hospital Princess Margaret, Hong Kong, SAR, China Dra. Leo Yee
Sin, Hospital Tan Tock Seng, Centro de Doenças Transmissíveis, Cingapura
Dr. Vu Quoc Dat, Universidade Médica de Hanói e Hospital Nacional de Doenças Tropicais, Hanói Vietnã Dra. Natalia
Pshenichnaya, Universidade Estadual de Medicina de Rostov, Federação Russa