Ficha de

Anamnese
Facial

Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( ) F ( ) M
Telefone: ( ) Endereço:
Cidade: E-mail:
Instagram: Motivo da consulta:

Em caso de emergência avisar:

Nome: Motivo da consulta:

Avaliação
Já fez tratamento estético? Cremes ou loção facial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Gostou do resultado? Qual?
Usa ácido na pele? Alergias?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Já fez botox? Está em tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual tipo ? Especifique?
Usa método contraceptivo? Problemas de saúde?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual? Qual?
Possui prótese corporal? Possui prótese facial? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Qual?
Qual? Anemia?
Gestante? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Fuma?
Possui herpes labial? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
Portador de marcapasso?
Algum tipo de câncer? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Período menstrual?
Amamentando? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Tem hipo/hertensão?
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Diabetes?
Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Doenças inf. contagiosas?
( ) Sim ( ) Não

Controle de Sessões

Consulta Protocolo da sessão

1º Consulta

2º Consulta

3º Consulta

4º Consulta

5º Consulta

6º Consulta

7º Consulta

8º Consulta

9º Consulta

Algum outro problema que seja necessário nos informar?

Especifique: